Giao-Trinh-SDH-Tim-Mach-Hoc-DHYD-Hue pdff

4.6.Chẩn đoán gián biệt

-Nhồi máu cơ tim: ST chênh lồi, sống Q hoại tử, men tăng.

-Nhồi máu phổi: Khái huyết, chụp nhấp nháy phổi, chụp động mạch phổi cho phép chẩn đoán chính

xác.

-Bệnh cơ tim: Siêu âm giúp nhiều cho chẩn đoán.

-Phình tách động mạch chủ: Đau dữ dội và di chuyển (sau xương ức, lưng, bụng). Xuất hiện thổi hở van chủ, mất mạch ngoạivi, siêu, âm (nhất là siêu âm tim qua thực quản) có thể thấy động mạch chủ giãn, hình ảnh 2 lòng. ECG có thể thấy hình ảnh cơ tim thiếu máu do tách lỗ động mạch vành.

-Các bệnh làm tim lớn nhiều: Bệnh cơ tim giãn, bệnh van tim. Siêu âm là phương tiện giúp phân biệt nhanh chóng.

4.7.Chẩn đoán nguyên nhân

4.7.1. Do lao

Đa số là dạng bán cấp hoặc mạn tính. Thường lây từ các hạch lao vùng trung thất hoặc là rốn phổi, hiếm khi theo đường máu. Chẩn đoán dựa vào nguồn lây, tiền sử nhiễm lao, phản ứng bì (+), X-quang phổi ngoài bỏng tim lớn còn có thể thấy hạch rốn phổi nhất là ở bên trái, tổn thương lao cũ hoặc là mới. Chọc dò thấy dịch thanh tơ huyết giàu albumine và lympho

283

bào hoặc là dịch thanh địch máu. Khi thấy dịch như vậy có thể nghĩ tới lao tuy nhiên không I phải là đặc trưng cho chẩn đoán. Nếu thấy nồng độ adenosine deaminase cao (> 40UI/1) trong I dịch màng tim (hoặc nồng độ gamma interferon, PCR lao) có thể gợi ý chẩn đoán viêm màng i tim lao. Test ELISPOT nhằm phát hiện tế bào lympho T chuyên biệt đối với kháng nguyên vi ĩ trùng lao cũng cỏ giá trị. Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm cấy vi trùng trong dịch ' màng tim hoặc là sinh thiết màng tim (tổn thưong bã đậu). Trên thực tế có thể dùng cả thử : nghiệm điều trị thử lao.

4.7.2. Do vi trùng mủ

Do vi trùng mủ có thể xảy ra như một biến chứng từ nhiễm trùng ở xa (tai mũi họng, khớp) trong đó vi trùng lan theo đường máu, mặt khác nó có thể là biến chứng của chấn thưong trực tiếp hoặc là kết quả của lan rộng nhiễm trùng trong lồng ngực (phổi, màng phổi, phế quản). Ở trẻ em hay do phế cầu còn người lớn do tụ cầu hoặc là liên cầu. Khi nghi ngờ nhiễm trùng mủ phải chọc dò màng tim để cấy vi trùng làm kháng sinh đồ, qua đó có thể dùng kháng sinh tại chỗ. Nói chung bệnh nặng mặc dù điều trị bằng kháng sinh, có thể biến chứng ép tim đòi hỏi dẫn lưu mủ hoặc là cắt bỏ màng tim, khi khỏi có thể bị viêm màng ngoài tim co thắt sau này.

4.7.3. VMNTcẩp lành tinh

Thường gặp ở người trẻ tuổi, nam giới, trước đó 1-3 tuần có nhiễm trùng đường hô hấp trên kiểu cúm thông thường. Bệnh cảnh rầm rộ với sốt, đau ngực nhiêu, tiếng cọ màng tim sớm và hay gặp, hay có biểu hiện phổi - màng phổi. Tim ít lớn V thường ít khi nhiều dịch, Siêu âm thấy ít dịch. Hay bị những đợt tái lặp được làm dễ bởi sử dụng corticoïde, tuy nhiên hiếm khi tiến triển VMNT co thắt. Chẩn đoán VMNT cấp lành tính là chẩn đoán loại trừ, do khỏi trong vòng 6 tháng nên nếu quá thời hạn đó thì phải cân nhắc làm sinh thiết màng ngoài tim. Trong 2/3 trường hợp người ta có thể thấy bằng chứng liên quan với siêu vi trùng (cúm, coxsackie, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, enterovirus...), trong 1/3 trường hợp không thấy nguyên nhân. Ở một số trường hợp có nguyên nhân dị ứng, VMNT căn nguyên ẩn (péricardite cryptogenetique). Trên thực tế phải phân biệt với viẹm màng ngoài tim do lao.

4.7.4. Do thấp tím

Thường là một trong những biểu hiện cùa thấp tim nặng có viêm cả 3 màng tim. Tiến triển lành tính, tiên lượng tùy thuộc vào bệnh nội mạc cor tim. Bệnh xảy ra ở người trẻ tuổi triệu chứng nhiễm liên cầu (viêm họng, tinh hồng nhiệt), hoặc hậu liên cầu (thấp khớp cấp, múa giật, viêm cầu thận cấp). Khám có viêm đa khớp, sốt, hạt Meynet, ban vồng, Protein niệu, mới xuất hiện tiếng thổi ở tim, fổi loạn dẫn truyền. Tiến triển của viêm màng ngoài tim là thuận lợi và không bao giờ gây ép tim hoặc viêm màng ngoài tim cò thắt. Tuy nhiên bệnh có thể tái phát.

4.7.5. Tràn dịch màng ngoài tìm trong các rối loạn tuyến giáp

5 - 30% bệnh nhân suy giáp bị tràn dịch MNT. Tiến triển của bệnh chậm và hiếm khi gây ép tim. Xét nghiệm chẩn đoán xác định suy giáp bằng TSH và hormon giáp.

4.7.6.Các loại viêm màng ngoài tim khác

-Bệnh mạch vành: Trong thời kỳ cấp của nhồi máu cơ tim, có tiếng cọ màng tim, nó không phải là

284

chống chỉ định với thuốc chống đông (tuy nhiên thận trọng nếu tiếng cọ kéo dài). Hội chứng sau nhồi máu Dressier xảy ra ít nhất là một tuần sau khởi đầu của nhồi máu bao gồm đau ngực, sốt, tiếng cọ màng tim, hội chứng viêm. ECG không thấy dấu hiệu tiến triển nặng lên của nhồi máu. Men không tăng lại, siêu âm giúp chẩn đoán.

-VMNT sau mổ tách van vậ mở màng tim: Đau ngực bối cảnh lẫm sàng viêm gợi phần nào thấp khớp cấp, tiếng cọ màng tỉm. Nguyên nhân có thể do phản ứng miễn dịch (đáp ứng miễn dịch với kháng thể kháng tim liên quan tới sự phóng thích các chất có tính kháng nguyên).

-Bệnh tạo keo: Hay gặp trong lupus ban đỏ rải rác và viêm màng ngoài tim cỏ thể đơn độc trong bệnh này. Chẩn đoán dựa vào tế bào Hagrave, kháng thể kháng nhân, sinh thiết màng ngoài tim, dạng này thường ít dịch tiến triển thuận lợi. Trong bệnh xơ cứng bì viêm màng ngoài tim hiếm gặp và không bao giờ đơn độc.

-VMNT do xạ trị: Bệnh có thể xảy ra ngay lúc xạ trị hoặc lâu về sau. Dịch thanh dịch hoặc xuất huyết. Bệnh có thể tiến triển gây VMNT co thắt (20%) nhưng không có vôi hóa.

4.8.Điều trị

4.8.1. Viêm màng tim do lao

Viêm màng tim do lao dùng thuốc kháng lao sớm, mạnh, phối hợp 4 loại (Isoniazide 300mg/ngày,

Rifamycine 600mg/ngày, Ethambutol 15 - 25mg/kg/ngày, Pyrazinamide 15 - 30mg/kg/ngày), sau 2 tháng đa số bệnh nhân có thể chỉ cần sử dụng 2 thuốc là Isoniazide và Rifamycine với liệu trình tổng cộng 6 tháng. Corticoïde làm bớt dịch nhanh khi số lượng dịch nhiều cho nên có thể cho ngay cùng các thuốc kháng lao với liều Prednisone

1 - 2mg/kg/ngày trong 5-7 ngày sau đó giảm dần và ngưng sau 6-8 tuần. Trong trường hợp các triệu chứng

không thoái lui nhanh thì phải cắt bỏ màng ngoài tim.

»

4.8.2. Viêm màng ngoài tìm do vi trùng mủ

Kháng sinh toàn thân dựa vào kháng sinh đồ, kháng sinh bơm tại chỗ vào màng tim, nếu viêm màng tim vách hóa hoặc mủ đặc quánh cần phải dẫn lưu phẫu thuật hoặc cắt bỏ màng ngoài tim. Có thể làm loãng mủ bằng streptokinase hoặc urokinase. Kháng sinh: vancomycin

2 g/ngày, ceftiaxone 1 - 2g/2 lần ngày, ciprofloxacin 400mg/ngày.

4.8.3. Viêm màng ngoài tỉm do thẩp

Corticoïde và pénicilline.

4.8.4. Viêm màng ngoài tim cấp lành tính

Trong một số trường hợp không cần điều trị, có thể dùng corticoïde nhưng với điều kiện loại trừ lao. Có thể dùng aspirin 1 - 3g /ngày,

4.8.5. Xuất huyết màng ngoài tim

Xuất huyết màng ngoài tim dạng sau chấn thương cần phải được truyền máu tự thân, chọc dò vả dẫn lưu phẫu thuật cấp cứu.

4.8.6. Viêm màng tìm do ung thư

285

-Hóa trị liệu, xạ trị liệu, nếu cần dẫn lưu phẫu thuật hoặc tạo cửa sổ màng phổi — màng tim trong trường họp tái phát. Hóa trị liệu tại chỗ và toàn thân: Tiêm trong màng tim Cisplatin 30mg/m2 vớỉ K phổi di căn, Thiotepa 15mg ngày 1,3,5 với K vú.

-Chọc hút dẫn lưu dịch (có thể dài ngày).

-Xạ trị liệu hiệu quả kiểm soát tràn dịch ác tính (93%) do u nhạy cảm tia xạ (lympho, bệch bạch cầu...) nhưng gây nguy cơ viêm cơ tim cũng như màng tim.

4.8.7.Viêm màng ngoài tỉm tròng suy thận mạn

Chạy thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc. Để phòng ngừa tràn máu màng ngoài tim nên chạy thận nhân tạo không sử dụng Heparin. Thẩm phân phục mạc được chỉ định cho các trường hợp VMNT kháng với chạy thận và không thể chạy thận mà không sử dụng Heparin. Corticoid dùng trong trường họp nhiều dịch màng tim sinh triệu chứng. Có thể cho Triamcinolone hexacetonide 50mg/6 giờ trong 2-3 ngày vào khoang màng tim sau khỉ chọc dịch hoặc mở màng ngoài tim, Phẫu thuật cắt bỏ màng tim chỉ thực hiện khi tràn dịch nhiều trợ với điều trị.

4.8.8. Viêm màng ngoài tìm sau nhồi máu cơ tim

Thuốc chổng viêm ibuprofen (còn làm tăhg lưu lượng 'mạch vành); Aspirin cũng cho thấy có hiệu quả tốt. Corticoid cho khi trơ với thuốc trên, túy nhiên lại làm chậm sẹo hóa vùng cơ tim nhồi máu. Nếu tràn máu do vỡ thành tự do thất gây ép tim cần phải phẫu thuậtkhẩn. \

4.8.9. Hội chứng sau mổ tìm

Corticoid.

4.8.10. Viêm MNTdo xạ trị liệu

Chọc hút dịch nếu có ép tim nếu không có ép tim thì chỉ lấy dịch để chẩn đoán (nếu cần). Nêu gây viêm MNT co thắt thì phẫu thuật.

4.8.11. Phình tách động mạch chủ

Chống chỉ định chọc dò (nguy cơ chày máu nặng thêm và lan rộng tách). Chỉ định phẫu thuậtngay. *

286

; Huyết áp tụt kẹt, có thể có mạch nghịch lý. Nghe tim có tiếng clac đầu tâm trương 0,09 - 0,12s sau tiếng Aa (đóng van chủ) ửng với sự ngừng đột ngột sự làm đầy máu của thát ở kỳ tâm trương. Có thể nhầm tiếng này với tiếng clac mở van hai lá (trong hẹp van hai lá) do nó có tần số cao hơn và sớm hơn tiếng ngựa phi

T3.

- Các dấu ứ trệ tĩnh mạch: Gạn tim với cổ chướng (dịch thấm), phù hai chi dưới, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, áp lực tĩnh mạch > 15cm nước.

5.2.3. Cận lâm sàng

5.2.3.1.ECG

Thường bât thường nhưng không đặc hiệu gồm nhịp xoang hoặc là rung nhĩ, QRS có điện thế thấp, rối loạn lan tỏa tải cực. Sóng p rộng hai đỉnh.

5.2.3.2.X-quang

Hình 6. Trong VMNT co thắt khi hít vào không làm tăng thể tích máu trử về tìm từ tĩnh mạch bởi lẽ sự giảm áp lực lồng ngực không truyền tới được tim do bị nghẽn bởi khoang màng ngoài tỉm. Trong khi đó ép tim sẽ vẫn gây tăng lượng máu tĩnh mạch về tỉm phải, áp lực trong khoang màng ngoài tim giảm, thất phải tăng thể tích do lồi vách liên thất.

Vì thế ỉt khi gặp mạch nghịch lư trong VMNT co thắt

Tim không to, ít đập khi chiếu, lưu ý tìm di chứng của lao, tràn dịch màng phổi. Tuy nhiên cũng có thể gặp VMNT co thắt xảy ra trên nền bệnh tim có sẵn và lúc đó có thể thấy bóng tỉm lớn. Màng ngoài tim

288

bị canxi hóa thấy khoảng 50% trường hợp (hay thấy trên phim chụp nghiêng ở rãnh nhĩ thất hay mặt hoành và trước của thất phải). Thấy canxi màng tim không đồng nghĩa VỚỊ có co thắt màng ngoài tim. cần phân biệt canxi màng tim (trội tim phải, rãnh nhĩ thất) với phình cơ tim canxi hóa (ở mỏm và thành sau thất trái).

Hình 7. Vôi hóa màng ngoài tim

ị 5.2.3.3. Siêu âm

Có thể thấy dày lên bất thường của thượng tâm mạc và ngoại tâm mặc đặc biệt là khi có canxi, hai lá này có vận động tâm thu - tâm trương song song do dính nhau. Hình ấnh lớn hai nhĩ trong khi các thất binh thường. Siêu âm tim qua thực quận có thể phát hiện dày màng tim khá tốt. Siêu âm M-mode thấy hình ảnh rối loạn sự làm đầy thất (sụt và cao nguyên ở thành sau thất trái). Doppler sóng Ẹ dòng chảy qùa van hai lá khi hít vào tăng > 25% trong khi sóng E dòng chảy quà van ba lá lại giảm đi. Siêu âm giúp thấy dịch trong dạng bán cấp.

5.2.3.4. Scanner

Nhìn rất rõ chi tiết toàn .bộ màng ngoài tim và đo cho biết có dày lên hay không. Bình thường trên phim chụp cắt lớp chiều dày màng tim < 2mm. Ưu điểm của kỹ thuật này là phát hiện tốt hiện tượng vôi hóa màng ngoài tim trong khi phim chụp cộng hưởng từ có thể bỏ sót.

5.2.3.5. Cộnghưởngtừ

Cũng cho thấy toàn cảnh màng ngoài tim cũng như đo chiêu dày của màng. Chiều dày ỉnàng ngoài tim> 4mm trên phim chụp cắt lợp, hoặc cộng hưởng từ là bằng chứng cùa VMNT co thắt nếu như có các triệu chứng tương ứng.

5.2.3.6.Thông tim

Thông tim rất là hữu ích trong những trường hợp khó chẩn đoán.

- Áp lực cuối tâm trương hai thất tăng cao và ngang bằng áp lực giữa chúng, chênh áp cuối tâm trương giữa hai thất <5mmHg.

289

-Áp lực cuối tâm trương thất phải / áp lực cuối tâm thu của thất phải >1/3.

-Đường cong áp lực thất phải có hình dạng sụt thấp — cao nguyên.

-Ap lực động mạch phổi < 55mmHg.

-Dấu Kussmaul: Áp lực trung bình nhĩ phải không giảm khi hít vào. Thăm dò huyết động là cần thiết để chỉ định can thiệp phẫu thuật.

A: ngang bằng áp ỉực tâm trương thất trải (TTR) và thấtphải (TP), hình ảnh sụt và cao nguyên. B: ngang bằng áp lực tâm trương nhĩphải (NP)và thất trái (TTR)

5.3. Dạng tiến triển

5.3.1. Thễ bán cấp

Thể bán cấp trên 90% trường hợp là do lao, dạng này trở nên hiếm do được điệu trị sớm và kẻo dài bằng kháng sinh trong thể cấp. Lâm sàng thấy tim nhỏ lại trên X-quang, siêu âm thấy dịch khô bớt đi, nhưng gan to lên, áp lực tĩnh mạch ngoại vi tăng lên, điện thế QRS giảm dần.

5.3.2. Thể mạn tinh

Thể mạn tính hay gặp rung nhĩ, ECG có thể bị đọc nhầm là suy vành. Hiện tượng vô tâm trương tiến triển với tăng dần ứ trệ tĩnh mạch ngoậi vi.

5.4.Chẩn đoán

'Nói chung tất cả các kỹ thuật không xâm nhập đều có giới hạn trong chẩn đoán VMNT co thắt. Sự phổi hợp giữa lâm sàng, X - quang, siêu âm Doppler, chụp cắt lớp, cộng hưởng từ, thông tim giủp chẩn đoán tốt. Chần đoán xác định khi phẫụ thuật.

290

5.4.1. Chẩn đoán gián biệt

Hình 9. Mau Doppler dòng chảy hai lá và tĩnh mạch gan

HV: hỉt vào; TR: thở ra; DT: thời gian giảm tốc

Bảng 2. Biến đổi huyết động trong VMNTCT và BCT hạn chế

LVEDP: áp lực cuổi tâm trương thất trái.

RVEDP: áp lực cuối tâm trương thất phải.

RVSP: áp lực tâm thu thất phải.

- Bệnh cơ tim hạn chế. Ví dụ trong bệnh nhiễm thiết/huyết tố, xơ chun nội mạc cơ tim,... tạo bệnh cảnh lâm sàng rất giống vô tâm trương do bệnh màng tim. Bệnh cơ tim hạn chế tác động cả hai thất trong khi viêm màng ngoài tim co thắt trội dấu suy tim phải. Chụp scanner hoặc cộng hưởng từ cho phép phát hiện rất tốt màng tim dày trong viêm màng tim co thẳt. Doppler là phương tiện tốt cần thiết để hợp lực cùng siêu âm cho phép phân biệt hai dạng bệnh lý này. Chìa khóa chẩn đoán trên Doppler là trong bệnh cơ tim hạn chế không có tình trạng biến đổi làm đầy máu thất theo hô hấp như trong viêm màng ngoài tim co thắt. Tùy nhiên lưu ý trong một số nhỏ trường hợp viêm màng ngoài tim co thắt khi áp lực làm đầy máu thất tăng nhiều thì cũng không có biến đổi này. Kỹ thuật Đoppter mô cũng giúp ích phân biệt hai loại bệnh lý này nhờ khảo sát biên độ sóng Em: ỡiâm rõ trong bệnh cơ tim hạn chế trong khi vẫn bình thường trong viêm màng ngoài tim co thắt;

291

Các dữ kiện lâm sàng, X-quang, siêu âm, thông tim góp phần phân biệt khá tốt. Tuy nhiên đôi khi cần tới sính thiết nội mạc cơ tim (thấy hình ảnh thâm nhiễm hoặc xơ hoá) hoặc phẫu thuật mở lồng ngực thăm dò để chẩn đoán quyết định.

-Xơ gan, hội chứng Budd-Chiari: Dê phân biệt hợn, tĩnh mạch cô nôi, phản hôi gan ~ tĩnh mạch cổ (+) đủ để loại trừ hội chứng này.

-Các bệnh tim với bệnh cành lẫm sàng súy tim phải: Hẹp hai lá, tâm phế mãn.

Bảng 3. Khác biệt triệu chứng của một số bệnh lý

(Harrison’s 16 edition)

5.5. Điều tr|

Nội khoa có thể dùng lợi tiểu (lọại thải muối, kháng Aldosteron), tuy nhiên cần theo dõi vì thuôc làm

292