Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Черных А.В., Витчинкин В.Г., Малеев Ю.В., Котюх В.А., Левтеев Е.В., Исаев А.В., Якушева Н.В.

ФАСЦИИ, КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА, ФЛЕГМОНЫ ГОЛОВЫ

Воронеж - 2001 г.

В настоящем учебно-методическом пособии большое внимание уделяется фасциям и клетчаточным пространствам головы, их прикладному значению в хирургической практике. Предлагаемое пособие облегчит студентам усвоение изучаемого материала за счет последовательного системного подхода и должно способствовать формированию прочных профессиональных знаний, умений и практических навыков; расширяет понимание взаимосвязей клетчаточных пространств как в пределах головы, так и с соседними областями. Пособие предусматривает активное участие студентов в изучении представленной темы, повышает эффективность преподавания.

Один из наиболее сложных и трудных разделов в топографической анатомии – фасции и клетчаточные пространства человека. Прикладное направление в учении о клетчаточно-фасциальных образованиях имеет важное значение в клинической практике врача. Строение фасций и клетчаточных пространств челюстно-лицевой области изложено в учебниках и руководствах несколько различно, что связано со сложностью проблемы и использованием различных методов исследования авторами при изучении данного вопроса. Все это создает трудности студентам и начинающим врачам при изучении данного раздела. Предлагаемое пособие призвано облегчить изучение материала благодаря четкой логической структуре, оригинальными иллюстрациями, постепенного перехода от исходных базисных знаний к более сложным. Пособие, бесспорно, поможет студентам изучить строение фасций и клетчаточных пространств головы; понять взаимосвязь между ними, что играет важную роль в диагностике и понимании клинической картины гнойновоспалительных процессов; уяснить рациональные хирургические доступы к клетчаточным пространствам с учетом знаний топографической анатомии.

Профессор кафедры хирургической стоматологии

3

Предисловие

Течение гнойных процессов головы, их локализация и распространение в значительной мере обусловливается особенностями топографо-анатомического строения фасциально-клетчаточных образований данной области. Знание фасций и клетчаточных пространств помогает клиницисту предположить возможные пути распространения гнойных процессов, гематом и продвижения анестезирующих веществ при местном обезболивании, выбрать правильный доступ.

Жировая ткань является анатомическим субстратом развития гнойника, а фасциальные листки могут быть существенным, а иногда и единственным препятствием на пути распространения воспалительного процесса.

В последнее время участились случаи гнойно-воспалительных заболеваний в области лица и шеи (в том числе и одонтогенного происхождения) с тяжелым клиническим течением. Гнойновоспалительный процесс может распространяться из первичного очага воспаления в соседние области, вовлекая лимфатические сосуды и узлы, жировую клетчатку, кровеносные сосуды с образованием в них тромбов и последующей эмболией (генерализация заболевания). Одонтогенная инфекция весьма вирулентна и имеет тенденцию к распространению не только по клетчаточным пространствам лица, но и шеи, а далее - в средостение.

Для успешного лечения больных с данной патологией необходима углубленная топографо-анатомическая подготовка врачей, от которых требуется хорошая ориентировка в анатомических путях возможного распространения инфекционного процесса, умение своевременно, анатомически и косметически обоснованно, адекватно вскрыть и дренировать все формирующиеся гнойные очаги.

4

Представленное пособие предназначено прежде всего для студентов стоматологического факультета. В нем систематизированы данные литературы о хирургической анатомии фасций и клетчаточных пространств головы с освещением их прикладного значения в вопросах диагностики соответствующих патологических процессов и осуществления рациональных методов их лечения.

В описании фасций и клетчаточных пространств использовалась международная анатомическая номенклатура на латинском языке, что наиболее адаптировано к учебному процессу на факультете иностранных студентов.

Заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии, д. м. н., профессор

А.В. Черных.

5

Фасции головы

Фасции представляют собой листки соединительной ткани различной плотности, состоящие преимущественно из коллагеновых волокон с малым количеством клеток (фиброцитов). Они окружают отдельные мышцы, группы мышц, внутренние органы, образуют влагалища вокруг сосудисто-нервных пучков. Своими отрогами фасции прикрепляются к костям, образуя костно-фасциальные (костно-фиброзные) футляры.

В функциональном отношении они являются мягким остовом, футляром для мышц, сосудов, нервов и внутренних органов. Пространства между фасциями, между фасциями и органами заполнены рыхлой жировой клетчаткой - клетчаточные пространства и щели - по которым легко распространяются флегмоны и гематомы.

Различают три вида фасций: поверхностную, собственную и висцеральную.

I. Поверхностная фасция (fascia superficialis, подкожная фасция) на лице имеет вид нежной, рыхлой пластинки. Она расположена в подкожной клетчатке, образует футляры для мимических мышц и поверхностных сосудов, нервов, лимфатических сосудов и узлов. Внизу она переходит в поверхностную фасцию шеи. В лобно-теменно-затылочной области она образует футляры для лобной и затылочной мышц, сливается с апоневротическим шлемом и в виде тонкой пластинки опускается в подкожную клетчатку височной области (рис. I - А), формируя слабо выраженные влагалища для подкожных сосудов и нервов.

II.Собственная фасция (fascia propria) в области головы так же, как

ив других областях, представлена более плотной пластинкой. Она прикрепляется к костям черепа и образует костно-фасциальные вместилища для мышц, сосудов и нервов. Отделы собственной фасции носят названия соответственно областям, в которых они проходят, или

6

мышцам, которые они покрывают. Различают следующие листки собственной фасции.

1. Височная фасция, fascia temporalis (рис. I - Б) представляет собой довольно плотную блестящую пластинку, вследствие чего ее называют также височным апоневрозом. Она покрывает снаружи височную мышцу и берет начало от надкостницы теменной кости у верхней границы области (верхняя височная линия). На 2-4 см выше скуловой дуги височная фасция расщепляется на два листка - поверхностный и глубокий, один из которых прикрепляется к наружной, а другой – к внутренней поверхности скуловой дуги.

2.Околоушно-жевательная фасция, fascia parotideomasseterica

(рис. I – В; II - В) покрывает снаружи жевательную мышцу и, расщепляясь, образует капсулу околоушной железы, которая наиболее выражена в местах, где к ней прилежат футляры мышц. Вверху фасция прикрепляется

кскуловой дуге, внизу – к наружной поверхности угла и тела нижней челюсти. По заднему краю ветви нижней челюсти она прочно срастается с надкостницей. С переднего края жевательной мышцы околоушножевательная фасция переходит в фасциальный футляр жирового тела щеки (Биша) – corpus adiposum buccae (Bichat). По ходу выводного протока околоушной слюнной железы (Стенонова протока) околоушножевательная фасция утолщается, образуя тяж Рише.

3.Межкрыловидная фасция, fascia interpterigoidea (рис. I – Г; II - Г)

покрывает изнутри латеральную и снаружи - медиальную крыловидную мышцы. Прикрепляется вверху к наружному основанию черепа по линии от ости клиновидной кости до основания крыловидного отростка и к его наружной пластинке, а внизу – к внутренней поверхности угла нижней челюсти и к надкостнице заднего края ее ветви. Межкрыловидная фасция спереди, ниже крыловидного отростка, срастается с щечно-глоточной

7

(висцеральной) фасцией, которая в свою очередь прикрепляется к заднему краю внутренней косой линии нижней челюсти.

Межкрыловидная фасция разделяет язычный нерв, расположенный между ее листками или кнутри от нее, и нижний луночковый нерв (n. alveolaris inf.), расположенный от нее кнаружи. Этим объясняется то, что при мандибулярной анестезии у нижнечелюстного отверстия обезболивается только нижний луночковый нерв, а язычный сохраняет свою проводимость.

4. Предпозвоночная фасция, fascia prevertebralis (рис. II - Е)

покрывает спереди длинные мышцы головы и шеи. Она начинается у основания черепа, сбоку прикрепляется к поперечным отросткам шейных позвонков, внизу доходит до IV грудного позвонка, образует вместе с позвоночником костно-фасциальный футляр для предпозвоночных мышц.

III. Висцеральная фасция в области головы окружает сзади и с боков глотку и носит название окологлоточной (рис. I – Д; II - Д). Вверху она прикрепляется вместе с глоткой к основанию черепа. Внизу переходит в околопищеводную фасцию. Кпереди она переходит в щечно-глоточную фасцию, покрывающую щечную мышцу. От заднелатеральных отделов окологлоточной фасции к предпозвоночной отходят справа и слева глоточно-позвоночные отроги (рис. II - Ж), отделяющие клетчатку, расположенную позади глотки, от клетчатки, находящейся сбоку от глотки. Эти отроги идут от основания черепа вниз, дополнительно фиксируя глотку. От шиловидного отростка, трех мышц, отходящих от него (шилоглоточной, шило-язычной и шило-подъязычной и их фасциальных футляров – пучок Риолана) к окологлоточной фасции идет отрог, называющийся глоточно-шиловидным (рис. II - З) или шило-диафрагмой. Этот отрог тянется от основания черепа до уровня шиловидного отростка и разделяет боковое окологлоточное клетчаточное пространство на передний и задний отделы (рис. II).

8