язычная артерия, а в срединной – клетчатка и иногда лимфатические узлы. Латеральная щель вверху широко соединяется с передним отделом окологлоточного клетчаточного пространства, а внизу – по ходу протока поднижнечелюстной железы (по щели между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами) соединяется с поднижнечелюстным клетчаточным пространством шеи, расположенным ниже диафрагмы рта в поднижнечелюстном треугольнике, где лежат поднижечелюстная железа, лицевая артерия и лицевая вена.

ФЛЕГМОНА КЛЕТЧАТКИ ДНА ПОЛОСТИ РТА развивается вследствие заболевания зубов нижней челюсти или, реже, инфекция в клетчатку этой области проникает при повреждении слизистой дна полости рта. При заболевании зубов гной распространяется по внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти под слизистую дна полости рта. Чаще всего причиной этих флегмон является заболевание коренных зубов. При этом гной локализуется в латеральной щели клетчаточного

41

Рисунок VI. Клетчаточные пространства дна полости рта. Фронтальный распил, проведенный вблизи угла нижней челюсти через корень языка (по Н.И. Пирогову).

1 – подъязычно-язычная мышца, 2 – подбородочно-язычная мышца, 3 – шило-подъязычная мышца, 4 – тело нижней челюсти, 5 – челюстноподъязычная мышца, 6 – двубрюшная мышца, 7 – подбородочно-подъязычная мышца, 8 – подъязычная слюнная железа, 9 – подъязычная артерия, 10 – подъязычный нерв, 11 – глубокая артерия языка.

пространства дна полости рта (рис. VII - 7), соответствующем челюстноязычному желобку.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. При первичной локализации абсцесса в одной из щелей клетчаточного пространства дна полости рта воспалительный процесс может перейти в разлитую флегмону, захватывающую всю клетчатку этой области. Из латеральной щели гной свободно может распространиться вниз в поднижнечелюстное клетчаточное пространство шеи по отрогу и протоку поднижнечелюстной слюнной железы, между задним краем челюстно-подъязычной мышцы и подъязычно-язычной мышцей (рис. VII - 9). Из этой же щели гной может свободно распространиться также кзади и кверху, в окологлоточное клетчаточное пространство (рис. VII - 8).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. В полости рта определяют место наибольшей флюктуации, над ним продольно рассекают слизистую на протяжении 1,5- 2 см и опорожняют гнойник. В полость вставляют полоску марли или тонкой резины. При локализации процесса в челюстно-язычном желобке разрез производят параллельно и ближе к внутренней поверхности нижней челюсти, направляя кончик скальпеля к кости, чтобы избежать повреждения язычных нерва и вены (артерия расположена более медиально). После рассечения слизистой в более глубокие слои проникают осторожно, тупым инструментом. При локализации флегмоны в

42

срединной щели клетчаточного пространства дна полости рта, сагиттальный разрез слизистой дна рта может быть недостаточным. В этом случае разрез производят снизу, со стороны кожи. Откинув голову больного кзади, определяют внутреннюю поверхность нижней челюсти в области подбородка и от этой точки рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию вниз, строго по срединной линии по направлению к подъязычной кости. Челюстно-подъязычные мышцы рассекают по средней линии и между подбородочно-подъязычными мышцами проникают в клетчатку дна полости рта.

ГНИЛОСТНО-НЕКРОТИЧЕСКАЯ ФЛЕГМОНА ДНА ПОЛОСТИ РТА ИЛИ АНГИНА ЛЮДВИГА представляет собой особую разновидность разлитой флегмоны дна полости рта, поднижнечелюстной и подподбородочной областей, при которой наблюдается резкий отек и некроз тканей без гнойного их расплавления. Вместо гноя отмечается небольшое количество ихорозной зловонной жидкости цвета мясных помоев. Чаще всего процесс начинается с очагового поражения челюстноподъязычной мышцы. Лимфатические узлы и слюнные железы в первые дни отечны, но без особых изменений. Мышцы дна полости рта утолщаются, местами содержат очаги с пузырьками газа и резким ихорозным запахом. Лечение заключается в раннем широком вскрытии очагов поражения.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНИЛОСТНО-НЕКРОТИЧЕСКОЙ ФЛЕГМОНЫ ДНА ПОЛОСТИ РТА не прослеживаются, так как без оперативного вмешательства быстро наступает смерть при картине общего сепсиса и нарастающего упадка сердечной деятельности.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного несколько откинута кзади. Прощупывают углы и край нижней челюсти, отступая от которых на 1-1,5 см проводят воротникообразный разрез от одного до другого угла нижней челюсти. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция с

43

подкожной мышцей шеи. Затем тупо раздвигают подлежащие ткани в месте их наибольшего напряжения. Омертвевшие ткани и небольшое количество ихорозной жидкости эвакуируют. Рану дренируют.

9. Одонтогенный медиастинит является осложнением одонтогенных флегмон, первоначально локализующихся чаще всего в клетчатке дна полости рта. Как указано выше, эти флегмоны легко распространяются в поднижнечелюстное клетчаточное пространство. Из последнего, разрушив капсулу поднижнечелюстной слюнной железы, гной может перейти в подкожную клетчатку шеи и распространиться над и под подкожной мышцей шеи на всем ее протяжении. Флегмона из клетчатки дна полости рта может перейти в клетчаточное пространство основного сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи по клетчатке, окружающей язычные вену и артерию, а также из поднижнечелюстной области по лицевым вене и артерии. По ходу клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка шеи, главным образом, по клетчатке, окружающей внутреннюю яремную вену, инфекция спускается вниз в клетчатку переднего средостения, окружающую плечеголовные вены, плечеголовной ствол, начало левой общей сонной артерии и дугу аорты. Одонтогенные флегмоны, спускаясь по заглоточной клетчатке, могут распространиться на позадиорганное клетчаточное пространство шеи. По этому клетчаточному пространству они также могут дойти до верхних отделов клетчатки заднего средостения, расположенной между трахеей и пищеводом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. При этом грозном осложнении одонтогенных флегмон необходимо широко вскрыть и дренировать место первоначальной локализации флегмоны – клетчатку дна полости рта. По показаниям производят множественные разрезы подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи. Для вскрытия глубоких клетчаточных пространств шеи и доступа в средостение делают широкий разрез по переднему краю

44

грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. VIII - 7). После рассечения кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы, рассекают вторую фасцию шеи, отводят в латеральную сторону мышцу, рассекают влагалище сосудисто-нервного пучка шеи и дренируют его. По сосудам пальцем проникают вниз, в средостение. Из этого же разреза, отводя сосудисто-нервный пучок в сторону, доходят до шейного отдела трахеи. По боковой и передней поверхности трахеи доходят пальцем до средостения. Широко дренируют клетчатку верхних отделов средостения между сосудами и грудной стенкой, сосудами и трахеей, трахеей и пищеводом. Если этого разреза недостаточно, производят горизонтальный разрез над яремной вырезкой грудины, проникают за грудину по передней поверхности трахеи пальцем и дренируют переднее средостение из этого разреза.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. При разрезах подкожной клетчатки на шее очень опасно повреждение поверхностных вен шеи, так как это может привести к воздушной эмболии. Вены надо предварительно захва-

45

кожных нервов имеет меньшее значение. При рассечении влагалища сосудисто-нервного пучка и дренировании окружающей его клетчатки опасно повреждение тонкостенной внутренней яремной вены, так как ее перевязка приводит к тяжелым осложнениям. Манипулируя пальцем в клетчатке средостения, нельзя повреждать плечеголовные вены и вены их формирующие.

Рисунок VIII. Разрезы при флегмонах лица и шеи:

1 - щечного жирового тела, 2 – височной области; 3, 4 – при гнойном паротите, 5 – челюстно-крыловидной щели, окологлоточного клетчаточного пространства; 6, 7 - превисцерального и ретровисцерального клетчаточных пространств шеи, 8 - поднижнечелюстной области.

47

Рекомендуемая литература

1.Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. – Л., Невский диалект,

2000. – 704 с.

2.Гершман С.А. Хирургическое лечение хронических гнойных эпитимпанитов. – Л., Медицина, 1969. – 182 с.

3.Евдокимов А.И. (ред.) Руководство по хирургической стоматологии. –

М., Медицина, 1972. – 584 с.

4.Елизаровский С.И., Калашников Р.П. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – М., Медицина, 1979. – 511 с.

5.Заусаев В.И. Хирургическая стоматология. – М., Медицина, 1981. – 544 с.

6.Каган И.И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия в терминах, понятиях, классификациях: Учебное пособие. – Оренбург,

1997. – 148 с.

7.Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека. – М., Медицина, 1961. – 210 с.

8.Лаврова Т.Ф., Грязнов В.Н., Арчаков Н.В. Хирургическая анатомия клетчаточных пространств головы и операции при одонтогенных флегмонах (учебно-методическое пособие для студентов стоматологического факультета). – Воронеж, 1981. – 22 с.

9.Ладутько С.И. Анатомия полости рта. – Минск, 1984. – 16 с.

10.Лихачев А.Г., Темкин Я.С. Учебник болезней уха, носа и горла. – М.,

Медгиз, 1946. – 243 с.

11.Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии. – М., Медгиз, 1953.

–647 с.

12.Марков А.И. Анатомия жировых тел щек человека в постнатальном периоде онтогенеза. – Автореф. дис… канд. мед. наук. – Саранск, 1994.

–15 с.

48

13.Международная анатомическая номенклатура (с официальным списком русских эквивалентов) / Под ред. С.С. Михайлова. – Изд. 4-е. – М.: Медицина, 1980. - 268 с.

14.Попов Н.Г. Контактный одонтогенный медиастинит. Автореф. дис... д-ра мед. наук. – Воронеж, 1971. – 20 с.

15.Попов Н.Г., Коротаев В.Г. Пути распространения гнойной инфекции в средостение при воспалительных процессах дна полости рта и шеи. В книге «Воспалительные и дистрофические процессы челюстно-лицевой области». – Воронеж, 1977. – С. 27-29.

16.Рубостова Т.Г. Хирургическая стоматология. М., Медицина, 1996. – 687 с.

17.Самусев Р.П., Гончаров Н.И. Эпонимы в морфологии. – М., Медицина,

1989. – 352 с.

18.Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. – М., Медицина,

1997. – 607 с.

19.Степанов П.Ф., Новиков Ю.Г. Топографическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека (учебное пособие). – Смоленск,

1980. – 68 с.

20.Стоматология детского возраста. Под ред. А.А. Колесова. – М.,

Медицина, 1991. – 463 с.

49

Оглавление

Оглавление……………………………………………………………….….49

Предисловие…………………………………………………………………4

Фасции головы……………………………………………………………....6

Понятие о фасциальных узлах, виды фасциальных и межфасциальных вместилищ…………………………………………...11 Абсцессы и флегмоны лица. Основные принципы оперативных вмешательств…….……………………………………….13 Клетчаточные пространства, абсцессы и флегмоны мозгового

отдела головы…………………..………………………………………….15

Клетчатка лобно-теменно-затылочной области….……………15 Трепанационный треугольник Шипо..……………………………18 Височное клетчаточное пространство…………………………...23

Клетчаточные пространства, абсцессы и флегмоны лицевого отдела головы………………………………………………………………26

Жевательное клетчаточное пространство………………………26

Жировое тело щеки ……….………………………………………..30 Жировые тела глазниц …………………………………………….34

Клетчатка области клыковой ямки……………………………….34

Заглоточное клетчаточное пространство……………………….35

Боковое окологлоточное клетчаточное пространство………...36 Клетчаточное пространство околоушной железы……………..38 Клетчаточное пространство дна полости рта…………………..40 Одонтогенный медиастинит………………………………………………43

Рекомендуемая литература………..……………………………………..47

50