Giao-Trinh-SDH-Tim-Mach-Hoc-DHYD-Hue pdff

-Loạn nhịp dẫn truyền: Trên thất, tăng hung phấn thất; bloc nhĩ thất.

6.ĐIÈUTRỊ

Nếu như bệnh có triệu chứng thì phải can thiệp. Chỉ điều trị nội khoa cho bệnh nhân đã có biến

chúng như suy tim, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hoặc loạn nhịp.

6.1.Nội khoa

Ăn nhạt, trợ tim, lợi tiểu khi có suy tim. Tuy là có ích khi có đau thắt ngực nhưng nói chung các thuốc nhóm Nitrate ít giá trị và thậm chí có thể có hại trong mục đích điều trị suy tim do thuốc làm giảm tiền gánh nhiều dễ làm giảm tưới máu não và ngất (sử dụng với thận trọng cao). Digoxin có chỉ định khi suy tim nhất là nếu cỏ rung nhĩ. Thuốc lợi tiểu cũng nên tránh dùng liêu quá cao vì có thế gây tụt áp huyết làm giảm tưới máu ngoại vi. Tương tự cũng cần thận trọng với thuốc chẹn beta (có thể dùng nếu biểu hiện lâm sàng trội lên triệu chứng đau ngực) bởi vi thuốc có thể gây biến chứng sốc và suy tim dơ đổi kháng lại hệ giao cảm (hệ này có tác dụng nâng đỡ áp lực hệ thống).

Thuốc giãn mạch có thể sử dụng trong suy tim và tằng huyết áp nhưng cẩn thập không để giảm quá mức tiền gánh và huyết áp ở bệnh nhân hẹp nặng.

Khi hẹp nặng (độ chênh áp tối đa qua van > 70mmHg) khuyên bệnh nhân hạn chế hoạt động thể lực để tránh chết đột tử. Trước kia người ta cho rằng thuốc ƯCMC chống chỉ định trong HVC nhưng những nghiên cứu gần đây cho thấy chúng có thể sẽ được chấp nhận trong điều trị hẹp van chủ (nhất là khi có tăng huyết áp, bệnh mạch vành, suy tim).

Thuốc giảm lipỉde máu có thể làm chậm tiến triển của bệnh trong thể HVC vôi hóa (tuy nhiên hiệu quả chưa được chứng minh).

Khuyến cáo của Hội tim châu Âu: Hẹp van chủ biến chứng suy tim nhưng không phẫu thuật được có thề dùng digoxin, lợi tiểu, ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin.

6.2.Ngoại khoa

-Phẫu thuật thay van: Không bàn cãi khi có một trong 3 tam chứng ngất, đau ngực, khó thở gắng sức. Diện tích lỗ van chủ < 0,5cm2/m2. Đổi với dạng hẹp vô triệu chúng có thể chỉ định phẫu thuật nếu như hẹp khít, dày thất trái mạnh, độ chênh áp đỉnh qua van > 80mmHg nhất là có biển đổi chức năhg thất trái. Hày sử dụng van cơ học vì thế sau đó phải dùng thuổc

. chống đông kháng vỉtamỉn K giữ cho INR trong khoảng 2 - 3 lần chứng. Phẫu thuật nên thực hiện trước khi suy thất trái rõ do nguy cơ khi mổ cao (15 - 20%).

-Nong van bằng bóng có thể thay phẫu thuật ở trẻ em hoặc người trẻ trong trường hợp hẹp van ĐMC bẩm sinh. Ở người già cũng có thể sử dụng kỹ thuật này nhưng kết quả kém, vì thế chỉ dành cho trường hợp chống chỉ định mổ (ví dụ suy hô hấp). Nong van cổ thể thực hiện ở bệnh nhân suy tim nặng hoặc choáng tim.

-Đối với người trên 80 tuổi: Chỉ mổ dạng có triệu chứng, dùng van sinh học để tránh sử dụng thuốc chống đông.

360

Bảng 3. Khuyến cáo ACC/AHA nong van ở người lớn bị hẹp van chủ

Trong lúc chờ đợi phẫu thuật ở bệnh nhân huyết động không ổn định có nguy cơ cao với phẫu thuật thay van (lia).

Nhẹ bớt triệu chứng ở bệnh nhân rơi vào hoàn cảnh có nguy cơ tử vong cao(IIb).

Bệnh nhân yêu cầu phẫu thuật cấp cứu ngoài tim (Ilb).

Thay thế cho phẫu thuật thay van (III).

6.3. Khuyến cáo thay van chủ của ACC/AHA

6.3.1. Loại I

Chỉ định thay van chủ khi:

A.HVC nặng có triệu chứng.

B.Bệnh nhân HVC nặng cần phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành hoặc động mạch chủ hoặc thay hoặc sửa các van tim khác.

c.HVC nặng có suy thất trái tâm thu (EF<50%).

6.3.2.Loại Ha

Thay Van chủ có lý nếu bệnh nhân HVC vừa cần phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành hoặc động mạch chủ hoặc các van tim khác.

6.3.3. Loại Ilb

Cỏ thể cân nhắc thay van chủ khi:

A.Bệnh nhân cỏ HVC nặng nhưng vô triệu chứng có đáp ứng bất thường với gắng sức (hạ áp có hoặc không có triệu chứng).

B.Người lớn HVC nặng vô triệu chứng có nguy cơ cao tiến triển nhanh (tuổi, vôi, bệnh mạch vành) hoặc nếu phẫu thuật có thể bị chậm trễ ở thời điểm bắt đầu có triệu chứng.

c. Bệnh nhân làm cầu nối mạch vành có HVC nhẹ khi có bằng chứng vôi hóa yan vừa hoặc nặng và tiến triển có thể nhanh chóng.

D. Bệnh vô triệu chứng có HVC rất nặng (diện tích van < 0,6cm2, chênh áp trung binh > 60mmHg và vận tốc dòng chảy qua van chủ > 5m/s) khi tỉ lệ tử vong dự đoán khi mổ < 1%.

6.3.4. Loại III

Thay van chủ không có ích để phòng ngừa chết đột tử ở bệnh nhân hẹp chủ vô triệu chứng và không có biểu hiện nào đã liệt kê trong khuyến cáo loại Ila/Iib.

7. TIẾN TRIẺN VÀ TIÊN LƯỢNG

Người bệnh trung bình chỉ sống thêm khoảng 3 năm khi có suy tim, 4 năm khi ngất, 5 năm khi có đau ngực. Người ta thấy độ chênh áp trụng bình tăng khoảng 7% /năm và diện tích van giảm 0,12-0,19cm2/năm.

361

NGỪNG TIM VÀ TUẦN HOÀN

1. ĐỊNHNGHĨA

Ngừng tim và tụần hoàn là tình trạng mất hoạt động hiệù quả của tim và hệ thống tuần hoàn gây ảnh hưởng đến não và các cơ quan trong cơ thể.

Tình trạng bệnh lý này thường do nhiều nguyên nhân gây nên, có thể hồi phục nếu cứu chữa kịp thời và bất hồi phục tổn thương vĩnh viễn nếu không được can thiệp thích ứng,

Tử vong đột ngột không mong muốn được định nghĩa là các biểu hiện xảy ra trong vòng 24 giờ chiếm khoảng 1/3 cậc tử vong không do chấn thương, trong đó 75% do nguyên nhân tim mạch. Đột tử do tim được định nghĩa là tử vong do nguyên nhân tim mạch xảy ra trong yng 1 giờ khi bắt đầu triệu chứng cấp tính.

2. DỊCHTỄHỌC

Trên thế giới trung bình cứ 1 phút có 1 người tử vong do ngừng tim. Riêng tại Mỹ hàng năm có khoảng 300.000 người đột tử chiếm 50% nguyên nhân tử vong tim mạch. Tại châu Âu có trên 2500 người chết do đột tử mỗi ngày.. Tại châụ Á tỉ lệ đột tử thấp hơn khoảng 7 — 26 ca/ 100.000 dân. (E. Brauwald) Tại Việt Nam, tại Viện Quân y 103 điều tra trong 10 năm từ 1980 đến 1990 qua 3300 trường hợp bệnh nhân tim mạch có 210 ca tử vong do ngừng tim thì tỉ lệ ngừng tim do bệnh tim mạch chiêm 76% (Nguyễn Phú Kháng). Tại Nha Trang, trong điều tra gần đây từ 2000 — 2002 tỉ lệ đột tử là 33/10.000 dân (Trần Văn Huy, Nha Trang, 2003).

3. NGUYÊN NHÂN-Cơ CHẾ SINH BỆNH

Có nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng cũng có khi không tìm thấy nguyên nhân. Trong đó rung thất, cuồng thất, nhịp nhanh thất chiếm đến 90%. và nhịp chậm hoặc vô tâm thu chiếm 10 -25%.

3.1. Vô tâm thu

Nguyên nhân thường gặp:

-Kích thích phản xạ phế vị.

-Suy hô hấp cấp với thiếu khí nặng.

-Suy bơm tim do giảm lưu lượng tim nặng (mất máu nặng).

-Ngộ độc thuốc thuốc giảm co bóp, thuốc chống trầm cảm ba vòng).

-Bloc nhĩ thất không cỏ thoát thất.

3.2.Rung thất

-Thường gặp do suy vành ở giai đoạn cấp NMCT, thiểu máu cơ tim có triệu chứng hoặc im lặng.

-Các rối loạn điện giải: Giảm kali máu, tăng canxi máu.

-Rối loạn thăng bằng toan kiềm: Nhiễm toan.

3.3.Các trường họp nhịp nhanh và nhịp chậm nặng

-Nhịp nhanh thất, có thể đưa đến rung thất.

-Nhịp nhanh trên thất với dẫn truyền rất nhanh thất như cuồng thất 1/1 hoặc rung nhĩ có dẫn truyền

362

phụ.

-Bloc nhĩ thất có thoát thất rất chậm.

Sự rối loạn huyết động trở nên nặng nề nếu có bệnh tim thực thể kèm theo và suy chức năng tâm thu, tâm trương của thất trái.

3.4. Phân ly điện cư

Ghi được điện tim nhưng tim bóp vô hiệu (vô mạch). Nguyền nhân:

-Giai đoạn cấp NMCT như do vỡ tim.

-Tăng kali máu nặng.

-Hạ canxi máu trầm trọng.

Ngoài ra có thể gặp các nguyên nhân khác như:

-Các nguyên nhân làm giảm cưng lượng tim: Tắc động mạch phổi, chèn ẻp tim cấp, bóc tách động mạch chủ, khối u tim.

-Suy tâm thất cấp do: Hẹp động mạch chủ, tăng áp phổi tiên phát.

-Rối loạn nhịp tim: Bệnh lý suy nút xoang, hội chứng QT dài, hội chứng WPW, sa van hai lá.

Bảng 1. Cơ chế ngừng tim và các biểu hiện bệnh lý

363

4. HẬU QUẢ NGƯNG TIMTUẦN HOÀN

4.1. Ngừng hô hấp

Đôi khi có nấc vài cái trước khi ngừng. Xảy ra nhanh 20 - 60 giây sau khi ngừng tuần hoàn. Cơ chế do thiếu oxy của thân não.

4.2. Thiếu khí mô

Do tác dụng kết hợp ngừng tuần hoàn và hô hâp nên nhanh chóng đưa đến nhiễm toan chuyển hỏá trầm trọng và thiếu khí mô. Giai đoạn đầu còn hồi qui về sau không hồi phục. Não là cơ quan đầu tiên chỉ chịu thiếu khí sau 3 - 5 phút là không hồi phục. Tê bào cơ tim có khác hơn, phải sau 15 phút thiếu máu mới không hồi phục. Tại thận, cầu thận từ 15 - 20 phút, ống thận: 30 - 60 phút khi múc lọc qua thận không còn hiệu quả nghĩa là dưới 70mmHg. Gan lâu nhất đến 1 - 2 giờ sau.

5. CHẢNĐOẤN

5.1.Chủ yếu dựạ vào các dấu lâm sàng sau

-Mất mạch các động mạch lớn như động mạch cảnh hoặc động mạch đùi.

-Mất ý thức đột ngột, tạm thời (nếu chưa hôn mê) với giảm hoặc mất tri giác.

-Xanh tái, rối loạn hô hấp (sau 20 - 30") và giãn đồng tử (sau 20 - 30"), mất phản xạ.

5.2.Điện tim

Điện tim thường phát hiện một trong 3 biểu hiện: -Rung thất.

364

- Phân ly điện cơ: Tim bốp không hiệu quả, điện tim vẫn ghi được như bình thường.

Hình 2. Điện tim vẫn ghi được bình thường trohg phân lý điện cứ

Ngoài ra có thể gặp các biểu hiện rối loạn nhịp nhanh hoặc nhịp chậm khác.

6. CẤP CỨU HÒI SỨC CHUNG

6.1.Nguyên tắc

-Ngừng tim và tuần hoàn là cấp cứu số một.

-Cần tranh thủ từng giây (không phải từng phụt) để kịp cứu sống bệnh nhân.

-Hồi sức phải tiến hành ngay, bất cứ ở đâu, hoàn cảnh nào nhưng phải có nguyên tắc và có hệ thống.

-Mục đích cuối cùng là phải làm thế nào tăng tưới máu, tăng oxy cho các mô cơ quan, tránh tình trạng mất hồi phục, nhất là não là cơ quan tối thượng.

6.2.Các bước hồi sức cơ bản

Theo thứ tự sau:

-A: Airway: Giữ thông suốt đường hô hấp.

Ị

-C: Circulation: Duy trì tuần hoàn.

-D: Defibrillation: Chuyển nhịp bằng điện.

Hội tim Hoa kỳ 2010 đã thay trật tự ABC thành CAB (ép tim, giữ thông suốt đường hô hấp, đảm bảo thông khí).

6.2.1.A: Airway: giữ thông suốt đường hô hấp

-Không được để tụt lưỡi bằng cách để ngửa đầu tối đa, nâng nhẹ xương hàm dưới.

-Lấy các dị vật trong miệng nếu có như đờm giãi, thức ăn, răng giả.

-Làm thủ thuật Heimlich ép mạnh và nhanh vùng thượng vị nếu nghi có vật lạ ra trong

-Nếu cần đặt nội khí quản.

6.2.2.B: Breath: đảm bảo thông khi

-Dùng kỹ thuật miệng kề miệng, hoặc dùng mask kiểu ambu, đặt canule Guedel.

-Thổi vào tần số 10 - 12 lần/phút theo công thức 1 lần thổi cho 5 lần xoa bóp tim.

-Nếu cần cho thở bằng máy thể tích thường 10 - 15ml/kg, tần số khoảng 151ần/phút và FiO2 =

100%.

6.2.3.C: Circulation: duy trì tuần hoàn

Bằng thủ thủật xoa bóp tim ngoài lồng ngực:

-Đặt bệnh nhân trên nền cứng.

-Đặt bàn tay ở 1/3 dưới xương ức, hai bàn tay chồng và bắt chéo với các ngón tay gấp lại, hai khuỷu tay duỗi thẳng.

-Ấn mạnh từ ừên xuống vào kỳ thở ra với độ sâu ít nhất 2 inch, với tần sổ khoảng tối thiểu 100

lần/phút.

-Kiểm tra hiệu quả hồi sức nhờ vảo mạch cảnh, mạch đùi xuất hiện hay chưa.

6.2.4.D: Defibrillation: chuyển nhịp bằng điện

-Cần quyết định tiến hành sốc điện sớm. Tỉ lệ thành công và sống còn sẽ giảm nếu thời gian quyết định sốc điện chậm.

-Liều sốc điện: Tuỳ thuộc loại loạn nhịp và tăng dần liều. Cụ thể: Nhịp nhanh trên thất: 50 J, 100 J, 200 J, 300 J, 360 J; nhanh thất: 100 J, 200 J, 300 J, 360 J; nhanh thất đa dạng (xử trí như cuồng thất): 200 J, 300 J, 360 J; rung nhĩ: 100 J, 200 J, 300 J, 360 J; cuồng nhĩ: 50 J, 100 J, 200 J, 300 J.

Hình 4. Các bước tiến hành cấp cứu ngừng tỉm

a) Kiểm tra dị vật vùng hầu họng, kẻo quai hàm bệnh nhân xuống, b) Xác định vị trí ấn ngực. 'c)Vừa hà hơi vừa kiểm tra hiệu quả qụa sự dãn nở lồng ngực, d) Phối hợp ấn ngực và hà hơi . thổi ngạt theo tỉ ỉệ Ỉ/J (ấn ngực 5 lan thổi ngợt l lần)

7. ĐIÊU TRỊ ĐẶC HIỆU

7.1. Vô tâm thu

. Điện tim là một đường thẳng.

/ .t- Adrenaline Img TM, có thể cho qua hội khí quản khị chưa có TM. Khi cần chọc kirii tnrç'tiêp vào tim qua gian sườn thứ IV cạnh đường ức trái 4cm.

‘ - Ngoài adrenaline có thể dùng vasopressin liều duy nhất 40 đv TM, nor-adrenalinelmg TMinỗi 3-5 phút, IsupreỊ Img, atropine, canxi clorua lg chíchTM.

‘í" - Khi đã hồi phục cần duy trì bằng isuprel liều 1 - lOug/kg/phút (5 - 10 ống trong 250 carbonic dung dịch glucose đẳng trương)

.. '.-.Chú ý sốc diçnkhông cọ tác dụng.

7.2; Rung thất hoặc nhịp nhanh thất

, - Sốc điện, sốc 3 lần liên tiếp nếu thất bại với liều tăng dần từ 200,300,400 Joules.

■Nếu. lần đầu thất bại phải cho chích adrrenalin rồi sổc lại, nếu thất bại phải cho Xylocaine 1.5mg/kg liều bolus sau đó lập lại mỗi 3-5 phút với tổng liều không quả 3mg/kg hoặc Cordạrorie 300mg TM, Magnesium 1 - 2g liêu bolus, Bretilyum 5mg/kg rồi sốc lại.

-Duy trì kết quả bang Xylocaine hoặc các loại thuốc chổng loạn nhịp đã nêu trên.

7.3.Phân ly điện cơ

Cần hô hấp hỗ trợ FiO2 cao, kiềm hoá và điều chỉnh kali máu. Có thể sử dụng Isuprel sau khi điều chỉnh tạo kiềm.

7.4. Nhịp nhanh

Cho dù nhịp nhanh gì nhưng nếu kèm ngưng tuần hoàn đều phải sốc điện.

Bảng 2. Nguyên nhân hồi qui của vô tâm thu

367

7.5. Bloc nhĩ thất hoàn toàn

Isuprel 5 ống 0.2mg hoà trong 500ml glucose 5% có thể sử dụng tạm thời trong khi đợi đặt máy tạo

nhịp.

7.6.Nhịp chậm xoang nặng

Atropine Img là thuốc đầu vị hoặc Adrenaline, Isuprel và tạo nhịp.

7.7.Chống toan hoá

Chổng lại tình trạng toan hoá thứ phát sau thiếu khí bằng dịch kiềm. Việc điều chỉnh này là bắt buộc sau các cấp cứu ngừng tim. Bao gồm:

- Dung dịch bicarbonatẹ de sodium phân tử 84%O, Iml = Immol cơ bản, liều Immol/kg cân nặng mỗi 5-10 phút tuỳ theo hiệu quả xoa bóp tim. Bất tiện là đưa vào một lượng muối nhiều làm tăng thẩm thấu và toan nội bào cũng như có thể bất hoạt các catechoỉamỉne cho đồng thời.

-Frometạnol (Thamacetat), Ịiều 1 lọ 250ml trong 5 phút.