Giao-Trinh-SDH-Tim-Mach-Hoc-DHYD-Hue pdff

Hình 4. Điện tim dày thất trái

3.2.2. X-qụang lông ngực

Có sự liên quan không chặt chẽ giữa kích thước tim trên lồng ngực và chức năng thất trái. Bóng tim lớn thường không gặp trong suy tim cấp. Bỏng tim bình thường kết họp với những những dấu hiệu lâm sằng gợi ý suy tim mạn tính thì phải xem lại chẩn đoán suy tim. Tim to giúp cho chẩn đoán suy tim nhất là khi kết hợp với giãn hệ thống tĩnh mạch thùy trên phổi, mặc dù đây là một chỉ điểm xấu của áp lực mao mạch phổi. Sự tương quan giữa sung huyết phổi trên X-quang và tình trạng huyết động có thể tùy yào thời gian cũng như mức độ trầm trọng của sự rối loạn huyết động. Quan sầt các trường phổi cỏ thể phát hiện những đẩu hiệu của phù mô kẽ, phù phế nang hay tràn dịch màng phổi. Ở bệnh nhân sau nhồi máu, dự đoán chỉ số tống máu thất trái bằng các dữ kiện lâm sàng cho thấy không phù hợp ngay cả khi phối hợp các dấu hiệu ĐTĐ hay X-quang. Tuy vậy X-quang phổi giúp cho việc loại trừ các '• bệnh phổi.

Hình 5. X-quang phù phổi cấp

3.2.3. Chức năng phổi

115

Đánh giá chức năng phổi có thể loại trừ những nguyên nhân khó thở do phổi tuy sự hiện diện của bệnh phổi không loại bỏ sự phối hợp suy tim. Các dữ kiện dịch tễ cho thấy một sự phối họp chặt chẽ giữã bệnh tắc nghẽn phổi mãn tính và bệnh tim thiếu máu, một ứong những nguyên nhân chính của suy tim. Đánh giá chức năng phổi có thể dự đoán nguy cơ cao cùa suy tim.

Tốc độ đỉnh kỳ thở ra và thể tích thở ra gắng sức giảm trong suy tim, dù không ở mức độ như trong bệnh phổi tắc nghẽn có triệu chứng. Ở bệnh nhân có khó thở nặng và co kéo nhiều, tốc độ đỉnh < 200 1/ph gợi ý chẩn đoán hen phế qụản hơn là phù phổi cấp.

3.2.4. Siêu âm tìm

Siêu âm tim cần tiền hành một cách hệ thống để có chẩn đoán tối ưu ở bệnh nhân suy tim. Đây là phương pháp phổ biến, đơn giản và an toàn. Phân suất tổng máu thất trái đo bằng siêu âm M-mode và 2D nhìn chung có độ chính xác chấp nhận được trên thực hành, khi cần độ chính xác cao nên sử dụng siêu âm 3D hoặc các thăm dò khác như cộng hưởng từ. Sự đánh giá các thông số siêu âm về chức năng thất trái tâm trương phức tạp hơn do phải dựa vào nhiềú thông số siêu âm và Doppler và hiện nay đã có thống nhất chung về tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức năng tâm trương. Khỉ có rung nhĩ giá trị của phương pháp này bị giảm đi. Đánh giá hình thái và chức năng thất phải bằng siêu âm khó hơn so với thất trái. Hội siêụ âm tim Hoa Kỳ năm 2010 đã chính thức ra khuyến cáo giúp đánh giá tim phải bằng kỹ thuật siêu

116

âm Doppler trong đó lưu ý là phân suất tống máu không được khuyên là thông số chính để đánh giá chức năng tâm thu thất phải.

Hình 6. Siêu ậm tim mặt cắt 4 buồng bệnh nhân suy tim trái

Hình 7. Sử dụng siêu âm trong chẩn đoán suy tim mạn tính

3.2.5. Xạ hình cơ tìm

Xạ hình tim là phươĩỊg pháp đơn giản đánh giá toàn bộ chức năng tâm thu của thất trái và phải cũng như sự tưới máu cơ tim. Sự tưới máu cỡ tim khi nghỉ ngoi cũng như gắng sức cho phép xác định thiếu máu cũng như mức độ lan rộng của nó. Tuy nhiên chụp mạch phóng xạ ít hữu ích trong việc đánh giá chức năng van tim, không thể đo sự phì đại thất, và ít thông dụng như siêu âm. Phưong pháp khá tốn kém và sự tái tạo thể tích tâm thất chỉ là tương đối, bệnh nhân phải chịu tia do đố làm cho thăm dò này bị hạn chế. Đo chỉ số tống máu bằng đồng vị phóng xạ thường được í dùng để dự đoán tiên lượng ở bệnh nhân suy tim.

117

3.2.6. Trắc nghiệm gắng sức

Sự giảm hoạt động thể lực, khó thở hay mệt là những dấu hiệu đặc trưng của suy tim. Tuy Ị vậy chúng không đặc hiệu và giá trị chẩn đoán hạn chế. Một trắc nghiệm gắng sức bình thường đủ loại trừ chẩn đoán suy tim ở những bệnh nhân không điều trị suy tim.

Điều trị bằng thuốc hay luyện tập thể lực có thể cài thiện khả năng chịu đựng ở những Ị bệnh nhân suy tim, nhưng hiềm khi trở lại như bình thường.

Sự giảm sút độ bão hòa Ơ2 động mạch khi gắng sức gợi ý một bệnh phổi mặc dù ghi j nhận có giảm nhẹ áp lực O2 động mạch khi gắng sức ở bệnh nhân suy tim. Đo nồng độ O2 tiêu thụ khi trắc nghiệm gắng sức ở bệnh nhân suy tim là một hướng đẫn tốt nhằm đánh giá tiên lượng cũng như chỉ định ghép tim.

Cơn đau ngực khi làm trắc nghiệm gắng sức ở bệnh nhân suy tim không đủ kết luận là cỏ bệnh mạch vành thượng tâm mạc nhưng giúp gợi ý sự thiếu máu hồi phục ở bệnh nhân có suy vành đã biết trước. Tuy nhiên sự thay đổi ST thường khó giải thích ở bệnh nhân suy tim mà trước đó đã cỏ sự bất thường ST. Sự chênh lên ST thường kết hợp tiên lượng xấu của chức năng thất.

Trắc nghiêm gắng sức kết họp với siêu âm tim cũng giúp phát hiện suy tim tâm thu tiềm tàng thông qua đánh giá dự trữ co bóp củạ cơ tim. ,

3.2.7. Thông tim

Phương pháp thăm dò chảy máu khồng cần dùng để xác định suy tim nhưng có thể quan trọng khi xác định nguyên nhân. Suy tim có thể có cung lượng tim và áp lực làm đầy bình thường ít nhất ở bệnh nhân suy tim đã điều trị. Ngược lại cung lượng khi nghỉ có thể giảm và áp lực làm đầy có thể tăng ở những bệnh nhân suy tim mà không có triệu chứng lâm sàng. Sự giảm cung lượng tim và tăng áp lực mao mạch phổi khi gắng.sức có thể do thiếu máu cơ tim hồi phục được và không đặc hiệu cho suy tim, nhưng sự đáp ứng về huyết động học bình thường khi gắng sức tối đa có thể loại trừ suy tim.

tim gây khó thở

Hình 8. Vai trò của siêu âm tim và trắc nghiệm gắng sức trong suy tim có EF bình thường

3.2.8. Sự đánh giá thần kình nội tiết

118

Noradrenaline, renine, angiotensine II và aldosterone ít có giả trị trong chẩn đoán suy tim mặc dù chúng liên quan đến độ trầm trọng và tiên lượng. Lợi tiểu, các thuốc giãn mạch, thuốc ửc chế men chuyển và tuổi tác làm biến đổi nồng độ các chất trên qua những quá trình phức tạp. Chất tốt nhất trong đánh giá chẩn đoán suy tim là những peptid lợi niệu, gồm có peptid lợi niệu nhĩ (ANF) và peptíd lợi niệu năo (BNP). Chắt này gia tăng sớm trước khi có biểu hiện suy tim trên lâm sàng. N-ANP (N-terminal ANP) là chất bất hoạt của chất tiền hocmôn ANP, chất này có thể phản ảnh sự hiện diện và mức độ ứầm trọng suy tâm thất nhạy hơn cả ANP. Một số tác giả khác cho BNP có tác dụng chỉ điểm suy tim tốt hơn ANP.

3.3. Phân độ suy tim

Phân độ chức năng suy tim (theo NYHA) có 4 giai đoạn:

Bảng 1. Phân độ suy tím theo Hội tím NewYork (NYHA)

Dỏ I- Không han chế - Vân động thể lưc thông thường không gay met kho thơ lioac hoi hop Đo II H<in chê nhe ' ân đong tho lụr Bdnh nhân khoo khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông

thường dẫn dẽn mẽt, hổi họp, kho thò liuăc đau ngục

Đo III Няп chê nhiổu van đong thí lư< Nk c du benh nhún khỏe khi nghi ngoi nhung ch? van đong nhọ đa co tneu chung

Đo IV Không V in đong thể lực nao ma ishong gây kho ch|u Tneu chứng cỡ nölig của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ mô* van đong tha lực tneu chưng co I ăng gia tù ig

Khi phải chăm sóc một bệnh nhân trong một thời gian dài và đặc biệt muốn so sánh các bệnh nhân có các mức độ suy tim khác nhau thì sử dụng cách phân loại về chức năng là rất có lợi. Cách phân loại này cho phép biết điều trị có đạt được hiệu quả hay không.

4. CHẦN ĐOÁN XÁC ĐỊNH SUY TIM

Hỏi bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng giúp ta có hướng chẩn đoán suy tim. Các phương tiện cận lâm sàng như siêu âm tim góp phần xác định chẩn đoán suy tim và giúp định lượng độ nặng và nguyên nhân suy tim trong hầu hết trường họp. Các thăm dò khác như điện tâm đồ, phim ngực thẳng và nghiêng cũng cần thiết trong mọi trường họp nghi ngờ suy tim.

Bảng 2. Tiêu chuẩn Framingham chẩn đoán suy tim

Tiêu chuẩn Framingham được đề xuất từ Ị 971 khi các phương tiện thăm dò hiện đại chưa phát triển nên chưa đưa ra các bằng chứng về siêu âm tim hay các thăm dò khác.

TIÊU CHUẨN CHỈNH

1.Khó thở kịch phát ban đêm hoặc khi nằm

2.Phồng tĩnh mạch cổ

3.Ran ẩm phổi

4.Tim to

5.Phù phổi cấp

7. Ap lực tĩnh mạch >16cm H2O

119

8.Thời gian tuần hoàn > 25 giây

9.Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)

TIÊU CHUẨN PHỤ

1.Phù mắt cá chân

2.Ho ban đêm

3.Khó thở gắng sức

4.Gan to

5.Tràn dịch màng phổi

6.Giảm dung tích sổng 1/3 so với số tối đa

7.Tần sổ tim nhanh >120/phút

Chẩn đoán suy tim ứ huyết khi có 2 tiêu chuẩn chính hoặc một tiều chuẩn chính hai tiêu chuẩn phụ.

Tiêu chuẩn của Hội Tim mạch châu Âu:

Được đề ra từ năm 1995 và được nhắc lại năm 2001 và năm 2005.

(1)Có triệu chứng cơ năng suy tim (lúc nghỉ hay trong lúc gắng sức).

(2)Chứng cớ khách quan của rối loạn chức năng tỉm (lúc nghỉ).

(3)Đáp ứng với điều trị suy tim (trong trường hợp có nghi ngờ chẩn đoán). Các tiêu chuẩn 1 và 2 cần có trong mọi trường hợp.

5.PHÂN LOẠI SUY TIM

5.1.Suy tim cấp suy tim mạn

-Suy tim cấp: Quá trình suy tim xuất hiện ngay khi có nguyên nhấn suy tim diễn biến nhanh trong những ngày đầu của bệnh, ví dụ như suy tim cấp trong giai đoạn đầu nhồi máu cơ

! tim, bị nghẽn động mạch phổi, viêm cơ tim cấp, đứt dây chằng với cơ nhú... các thể suy tim cấp tính chính là

phù phổi cấp do tim và sốc tim.

+Phù phổi cấp là thể “sung huyết” đơn thuần ở tuần hoàn phổi mà huyết áp không giảm đáng kể, xảy ra khi áp lực thủy tĩnh của mao mạch phổị tăng quá cao làm huyết tương và các phần tử nhỏ trong máu dễ dàng tràn vào phế nang, cản trở việc trao đổi oxy và thán khí, bệnh nhân khó thở dữ dội, buộc phải ngồi dậy thở gấp, tím tái, vã mồ hôi, sau đó ho liên tục, khạc ra đờm có bọt hồng vì có hồng cầu thoát vào.

+Sốc tim được xác định khi có tụt huyết áp (huyết áp tâm thu< 90mmHg), hiệu số huyết áp kẹp, tỉm tái, lạnh đầu chi, thiểu niệu (lượng nước tiểu<30ml/h) nếu nặng có thể lủ lẫn, kiểm tra thấy mạch nhanh hoặc rất nhanh và nhỏ, chỉ số tim < 2 lít/ phút/ m2, áp lực nhỉ trái hay nhỉ phải >20mmHg.

-Suy tim mạn: Suy tim tiến triển từ từ, cộ thể xảy ra sau suy tim cấp hoặc không, kéo dài nhiều tháng, nhiều năm như suy tim trong các bệnh tim mắc phải, các bệnh tim bẩm sinh, suy tim sau nhồi máu cơ tim, trong bệnh cơ tim, bệnh tăng huyết áp... Suy tim mạn có diễn biến lâu dài, nếu được điều trị tốt thì có giai đoạn

120

ổn định, nhưng dễ xảy ra những đợt tiến triển xấu (được gọi là mất bù) làm chq tiên lượng xấu đi nhanh.

Bảng 3. So sánh đặc điểm của suy tim cấp và suy tim mạn:

5.2. Suy tim phải và suy tim trái

Giai đoạn khởi đầu suy tim thường bị một bên, suy một thất, nếu khởi đầu đột ngột (ví dụ: Trong nhồi máu cơ tim). Khả năng chứa máu của hệ tỉnh mạch bên trái nhỏ hơn hệ tỉnh mạch toàn thân bên phải, tăng áp lực tĩnh mạch cũng như các triệu chứng kèm theo của suy tim trái xảy ra khi có sự tích tụ dịch tương đối ít hơn.

Mặc dù quá trình bệnh ban đầu có thể chỉ liên quan đến một thất, nhưng về sau thường cả hai thất đều bị suy, nhất là khi thất trái bị tổn thương trước, cả hai thất có chung vách liên thất và những biến đổi không chỉ giới hạn ở buồng thất bị tổn thương mà ảnh hưởng đến buồng thất bên kia. Hơn nữa, do cả bốn buồng tim đều nằm'trong khoang màng ngoài tim, phụ thuộc lẫn nhau nhất là giữa các buồng thất, nếu một buồng nào bị tăng kích thước đột ngột thì buồng tim đối diện sẽ bị chèn ép làm cho áp lực đổ đầy thất tăng lên.

Suy tim trái thường gây suy tim phải, nhưng suy tim phải đơn độc (ví dụ như trong thông liên nhĩ, tâm phế mạn) hiếm khi gây suy tim trái nếu không có bệnh lý tim trái riêng kèm (ví dụ như bệnh mạch vành với thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim). Ở bệnh nhân bị suy thất trái, tim phải suy có thể làm giảm các triệu chứng hô hấp (khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm và khó thở về đêm) thường có trong suy tim trái.

121

Suy tim trái thường xảy ra trên bệnh nhân có tổn thương thất trái do nghẽn đường ra thất trái (thí dụ hẹp van ĐMC tăng huyết áp...) do tăng tải thể tích thất trái (ví dụ hở van ĐMC) hoặc do tổn thương cơ tim trái (ví dụ: bệnh cơ tim dãn nở, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ...). Triệu chứng cơ năng thường chia làm hai nhóm: Nhóm triệu chứng sung huyết phổi (khó thở gắng sức.. ) và nhóm triệu chứng do cung lượng tim thấp (mệt, chóng mặt...).

122

Suy tim phải xảy ra do tăng tải áp lực thất phải (ví dụ: Hẹp van ĐMP, tăng áp ĐMP...), do tăng tải thể tích thất phải (ví dụ: Hở van 3 lá...) hoặc do tổn thương cơ thất phải (ví dụ nhồi máu cơ tim thất phải...).

5.3. Suy tim cung lượng cao và suy tim cung lượng thấp

Suy tim cung lượng thấp là thể suy tim thường gặp trong hầu hết các bệnh tim mắc phải hay bệnh tim bẩm sinh, bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim, nhất là sau nhồi máu cơ tỉm, bệnh tụàng tim, bệnh tăng huyết áp, bệnh cơ tim giãn... Đặc trưng là phân suất tống máu giảm, chẩn đoán dễ bằng siêu âm tim.

Suy tim cung lượng cao gặp chủ yếú trong cường giáp, thiếu máu mạn tính, bệnh tê phù (đo thiếu vitamin B1), bệnh đa u tủy, bệnh đa hồng cầu, chứng tim phổi mạn tính, thông động tĩnh mạch, bệnh Paget, phụ nữ có thai... Trong thể suy tim này cung lượng tim thường xuyên ở mức cao hơn so với ngựời bình thường trước khi có suy tim, chính cung lượng tim cao thường xuyên đã tạo điều kiện hình thành suy tim.

5.4. Suy tim phía trước và suy tim phía sau

Suy tim phía sau do tăng áp lực trong hệ thống dẫn máu vào một hay hai thất. Suy tim phiá trước do cung lượng tim tống đi không đủ.

Suy tim trái gây suy tim phải là mẫu hình của lý thuyết “Suy tim phía sau”. Áp lực tâm trương thất trái, nhĩ trái và tăng áp lực tĩnh mạch phổi, ảnh hưởng dây chuyền làm tăng áp lực phía sau dẩn đến tăng áp lực động mạch phổi, cuối cùng gây suy thất phải tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống.

Ngoài hậu quả sung huyết tĩnh mạch các Cơ quan, suy tim phía sau có thể làm cung lượng tim giảm, tươi máu cơ quan kém (suy tim phía trước). Suy tim phía trước có thể lý giải nhiều triệu chứng lâm sàng trong suy tim, như người mệt mỏi yếu do giảm tựới máu cơ vân, lú lẫn do giâm tưới máu não giảm, hiện tượng giảm tưới máụ thận làm giữ muối và giữ nước với sung huyết tĩnh mạch thứ phát. Tình trạng giữ muối và giữ nước làm tăng thể tích dịch ngoại bào gây phù và sung huyết của tim, vốn do tích tụ dịch nhiều ở cơ quan và mô ngoại biên

Cơ chế gây cả suy tim phía trước và suy tim phía sau hiện diện ở đa số bệnh nhân suy tim mãn tính. Tuy nhiên, quá trình sinh lý bệnh, những bất thýờng huyết động học và tính chất khời phát (ví dụ: Nhồi máu cơ tim cấp, thuyên tắc phổĩ cấp) cùa bệnh nguyên có thể quyết định kiểu suy tim nào chiếm ưu thế. Trong giai đoạn đầu, suy tim cỏ thể cỏ cung lượng tim bình thường lúc nghỉ ngơi. Tuy nhiên khi bị stress, ví dụ như khi hoạt động thể lực và giai đoạn có tăng nhu cầu chuyển hóa cung lượng tim không thể tăng lên một cách bình thường, độ lọc cầu thận giảm xuống và các cơ chế giữ muối và nước ở thận được hoạt hóa. Áp lực đổ đầy thất cũng như áp lực ừong nhĩ và hệ thống tĩnh mạch phía sau tâm thất bị ảnh hưởng có thể tăng một cách bất thường trọng khi làm gắng sức. Điều này có thể gây ra sự thấm dịch và các triệu chứng của sung huyết mô trong khi vận động. Trong những giai đoạn sớm như vậy, (Ệ '125

,

nghỉ ngơi có tác dụng lợi tiểu và mất đi triệu chứng ở bệnh nhân suy tim nhẹ; hoạt động thể lực quá mức và lặp đi lặp lại sẽ làm xấu hơn tình trạng huyết động đã được điều chỉnh và thúc đẩy đến suy tim.

5.5.Suy tim tâm thu và suy tim tâm trượng

-Suy tim tâm thu: Triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim có thể do bất thường chức năng co bóp tâm thất ở thì tâm thu dẫn đến giảm co bóp tống máu.

-Suy tim tâm trương (hiện nay có xu hướng dùng thuật ngữ suy tim có EF bảo tồn): Do bất thường chức năng tâm trương của cơ tim dẫn đến bất thường giảm đổ đầy thất.

Bảng 4. Khác biệt về lâm sàng giữa suy tim tâm thu và suy tim tâm trương

126