Giao-Trinh-SDH-Tim-Mach-Hoc-DHYD-Hue pdff

thất trái, tổn thương đáy mắt, có protêin niệu...

6.3.3. Tình trạng lâm sàng đi kèm

Như ở giai đoạn III theo theo phân độ của Tổ chức y tế thế giới trước đây bao gồm: Suy tim trái, suy vành, suy thận, suy tuần hoản hão.

95

—Đối với tăng huyết áp nguy cơ thấp và trung bình cần theo dõi thời gian rồi đánh giá lại huyết áp và yếu tố nguy cơ, áp dụng các biện pháp không dùng thuốc.

—Đối với nhóm nguy cơ cao và rất cao cần điều trị thuốc ngay phối hợp với không dùng thuốc.

6.3.5.Điều trị

ức chê men chuyển

Hình 5. Sơ đồ phối hợp thuốc hạ huyết áp theo Hội Tim mạch châu Âu/Hội tăng huyết

áp châu Âu 2013

Đường xanh liền là ưu tiên phối hợp, xanh rời là phối hợp có ích tuy có vài hạn chế; đường đỏ (nối chẹn thụ thể angiotensin và ức chế men chuyển) không phổi hợp hai thúổc này với nhau; đường đen rời có thể phối hợp nhưng ít được thử nghiệm. Chỉ nên sử dụng chẹn canxi loại Dihydropyridine phối hợp chẹn beta để hạ huyết áp.

Bảng llb. Mục tiêu và hướng điều trị THA theo phan tầng nguy cơ

96

Không đạt được huyết áp mục tiêu (<140/90mmHg) (<130/80mmHg đối với người đái tháo đường hay bệnh thận mạn tính)

- Dùng liều tối đa hay thêm thuốc đển khi đạt được HA mục tiêu.

-Tham khảo ý kiến của các chuyên gia về THA.

Hình 6. Phác đồ điều trị thuốc hạ huyết áp

97

Khi chọn thuốc cần lưu ý cậc chỉ định tuyệt đối (có lợi ích đã chứng minh), có thể chỉ định (cân nhắc) và nhất là cẩn thận khi dùng và tránh dùng do chống chỉ định. (Bảng 12).

Bảng 12. Chỉ định tuyệt đổi và có thể chỉ định, chổng chỉ định và thận trọng đổi với các nhóm thuốc chính

a suy tim khi dùng một mình.

b ƯCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin đều có lợi trong suy thận mạn nhưng phải dùng thận trọng, giám sát kỹ, hỏi chuyên gia khi có suy thận rõ.

c Lưu ý dùng UCMC và chẹn thụ thể angiotensin trong bệnh mạch máu ngoại vi vì cỏ liên quan bệnh mạch máu thận.

d UCMC và chẹn thụ thể angiotensin thỉnh thoảng dùng ở bệnh mạch máu thận khi có chuyên gia giám sát. e Khi kết hợp lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide.

f Thuốc chẹn bêta náy có xu hướng dùng nhiều để điều trị suy tim chủ yếu với metoprolol, carvedilol, bisoprolol; tuy nhiên nhóm thuốc này vẫn có thể làm suy tim nặng lên.

g Lợi tiểu thiazide/giong thiazide có thể cần thiết để kiểm soát HA pr bệnh nhân có tiền sử gout, lý tưởng lả phối hợp với allopuridol.

Đổ sung cho các chỉ định mang tính bắt buộc, một số thuốc có thể được chọn lựa một cách họp lý vì các lý do khác nhau. Thận trọng khi chỉ định một số thuốc thường gây ra tác dụng phụ, nhưng không cấm dùng nếu bệnh nhân có chỉ định phải dùng các thuốc đó và nếu bệnh nhân được theo dối cẩn thận. (Bảng 13)

Bảng 13. Các chỉ định bắt buộc đối vói thuốc chổng THA đặc hiệu

Ghi chú: ỰCMC: ức chế men chuyển; ƯCTT: ức chể thụ thể angiotensin.

-Chỉ định chọn lọc thuốc theo phương pháp điều trị từng cả nhân bệnh nhân:

+Lợi tiểu: Người già, da đen, phụ nữ tiền mãn kinh, có rối loạn nhu mô thận.

+Chẹn bêta: Người trẻ, da trắng, nam giới, bệnh nhân cường giao cảm, hoạt tính renine cao, bệnh mạch vành, bệnh nhân bị tăng nhãn áp và đau nửa đầu.

Các kểt quả nghiên cứu gần đầy cho thấy (với sự đồng thuận của các chuyên gia), thuốc chẹn beta cỏ thể là thuốc được chọn lựa đầu tiên trong điều trị tăng huyết áp không có biến chứng ở bệnh nhân dưới 60 tuổi. Trong trường hợp bệnh nhân tăng huyết ập có bệnh kèm theo như: Suy tỉm, bệnh động mạch chủ, bệnh động mạch vành, rung nhĩ, tăng hoạt giao cảm, đái tháo đường, phụ nữ có thai, tăng nhãn áp thì chẹn beta cỏ thể là thuốc được chọn lựa đầu tiên. Trong trường hợp tăng huyết áp tâm thu đom thuần nếu thuốc lợi tiểu được chọn lựa đầu tiên thì chẹn beta hoặc các thuổc tác động lên hệ RAA nên được phổi hợp để điều trị.

+ ức chế men chuyển: Tăng huyết áp nặng, đề kháng điều trị, hoạt tính renine cao, suy tim hay suy

thận, rối loạn tình dục, tăng lipít máu, đái đường, tăng acide uríc máu.

+ức chế canxi: Người già, da đen, bệnh mạch vành, đái đường. Béo phì, tăng huyết áp không kiểm soát được bằng chẹn bêta, thứ phát sau cường aldosterol nguyên phát, bất lực, tăng lipít máu và tăng acide uríc máu.

+Kháng adrenergĩque ngoại biên: Bệnh nhẩn trẻ bị trầm uất, hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn, đái đường tăng lipit máu.

-Điều trị tăng huyết áp cấp cứu:

Tăng huyết áp khẩn cấp không yêu cầu bắt buộc phải nhập viện, mục tiêu của điều trị lã hạ huyết áp trong vòng 24 giờ (có thể thực hiện ngoại trú).

Điều trị tăng huyết áp cấp cứu: Mục tiêu là giảm huyết áp động mạch trung bình không nhiều hom 25% trong vòng 1 giờ đầu tiên. Nếu như bệnh nhân vẫn ổn định thì giảm tiếp huyết áp xuống 160/100 - 1 lOmmHg trong 2 - 6 giờ tiếp theo. Tiếp tục hạ huyết áp từ từ trong 24 - 48 giờ sau nếu bệnh nhân vẫn trong tình trạng ổn định. Tuy nhiên những tình huống bệnh lý sau không áp dụng nguyên tắc trên: Phình tách động mạch chủ (cần hạ huyết áp tầm thu <100mmHg nếu dung nạp), đột quị do thiếu máu cục bộ (hiện tại chưa có bằng chứng rõ ràng về việc cần điều trị hạ huyết áp ngay), cần làm thấp trị sổ huyết áp để cho phép điều trị tiêu huyết khối (bệnh nhân đột quị).

Lưu ý tránh sử dụng thuốc Nifedipine tác dụng nhanh để khởi đầu điều trị trong những tình huống trên do có nguy cơ tụt huyết áp quá nhanh không kiểm soát được và gây thiếu máu cục bộ.

Có thể sử dụng thuốc hạ huyết áp đường uốtíg hoặc tĩnh mạch (Hỵdralasine, Nitroprusside Natri,

Nicardipine, Fenoldopam, Enalaprilat, Labetalol, Esmolol, phentolamine).

Thuốc hạ huyết áp băng đường tĩnh mạch như:

-Nitroprussiate Na (Nipride) chuyền tĩnh mạch liều 0,5 - 2mg/phút (lOmg/giờ) được chọn dùng trong hầu hết cơn tăng huyết áp. Tác dụng phụ: Ngộ độc Thiocyanate.

-Nitroglycerine chuyền tĩnh mạch dùng ở bệnh nhân có suy vành cấp khi không chống chỉ định, liều

5 - lOmg/phút.

-Labetalol (Trandate) loại ức chế cả anpha và bêta giao cảm, dùng tốt ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, chuyền tĩnh mạch 1 - 2mg/phút

-Anpha Methyldopa hay clonidine chuyền tĩnh mạch.

-Các loại ức chế men chuyển: Captopril 25mg ngậm dứới lưỡi.

-Thường phối hợp thêm Lasix chích tĩnh mạch.

-Clevidipine là thuốc chẹn canxi liều chuyền tĩnh mạch 1 - 2mg/giờ. Tác dụng hạ áp nhanh và chính

xác.

- Fenoldopam là thuốc khảng thụ thể Dopa 1 hgoại vi. Liều dùng 0,1 microg/kg/phút. Chỉnh liều mỗi

15 phút.

Bảng 14. Điều trị tăng HẠ cấp cứu và khẩn cấp

Thuốc (đường tiêm)

Trong hoàn cảnh cụ thể của Việt Nam có thể giải quyết các cơn THA cấp bằng: j Nitroglycerine xịt hoặc

101

ngậm dưới lưỡi: 0.4mg, 0.8mg, 0.12mg. Captopril ngậm dưới lưỡi: 6.5mg - 50mg, tác dụng sau 15’. Clonidine 0,2mg - 0,8mg (tác dụng sau 80’). Labetalol: ị 100 - 200mg (tác dụng sau 30’) Adalate viên nhộng 10mg ngậm dưới lưỡi (có thể nhỏ mũi) ■ sau khi đục 1 lỗ. Có thể lập lại sau 15-20 phút nếu HA không giảm đáng kể. Easix 20mg 1 ' ống tiêm tĩnh mạch khi đã áp dụng như trên nhưng không cải thiện. •:

- Điều trị tăng huyết áp trong thai kỳ: Thay đổi lối sống nhìn chung là đủ với phụ nữ ị mang thai tăng huyết áp độ I có nguy cơ thấp biến chứng tim mạch trong thai kỳ. Tránh ăn mặn, hút thuốc lá, uống rượu giống như tăng huyết áp nguyên phát. Ở phụ nữ mang thai binh : thường, huyết áp động mạch giảm 10 - 15mmHg trong nửa đầu của thai kỳ. Đa số bệnh nhân ụ có tăng huyết áp mạn tính nhẹ cung có tình trạng giảm huyết áp tương tự và không cần điều J trị. Nên bắt đầu cho thuốc hạ huyết áp ở phụ nữ mang thai khi huyết áp tâm thu > lóOmmHg ị hoặc huyết áp tâm trương >100 - 105mmHg. Mục tiêu điều trị là hạ huyết áp tâm thu

< lóOmmHG và huyết áp tâm trương <100 - 105mmHg. Phụ nữ có tổn thương cơ quạn đích : sẵn do tăng huyết áp mạn tính nên khởi đầụ dùng thuốc hạ áp với ngưỡng thấp hơn (>139/89mmHg). Thuốc được chọn lựa đầu tiên là Methyldopa do thuốc này an toàn. Các J thuốc khác có thể dùng là: Labetalol, chẹn beta. Thuốc lợi tiểu không gây bất thường thai nhi í tuy nhiên cũng nên tránh trong thai kỳ ngoại trừ nhóm tăng huyết áp lệ thuộc thể tích như Ị trong bệnh thận, tim (ứ dịch). Thuốc hạ áp nhóm ức chế men chuyển và ức chế thụ thể J Angiotensin không nên dùng vì có độc tính thai nhi gây tử vong. Khuyến cáo của Hội các bác ' sĩ nội tiết thực hành Hoa kỳ khuyên Methyl Dopa và Nifedipin là hai thuốc chọn lựa điều trị tăng huyêt áp ở phụ nữ mang thai cùng với Magie Sulfat đối với tiền sản giật có nguy cơ cao . co giật. Hội cũng khuyên dùng tất cả các thuốc hạ áp chính ngoại trừ thuốc nhóm ức chế men chuyển và ức chế thụ thể Angiotensin 2.

-Tăng huyết áp và tiểu đường: JNC 7 và Hội đái tháo đường Hoa kỳ (ADA) năm 2011 khuyên kiểm soát huyết ấp <130/80mmHg ở bệnh nhân tăng huyết áp có tiểu đường nhằm giảm nguy cơ tiến triển từ bệnh thận do đái tháo đường tới bệnh thận giai đoạn cuối. Tuy nhiên đích này khó tiếp cận và gần đây có khuynh hướng đích đề xuất là <140/80mmHg. Bệnh nhân tiểu đường tip 1 và 2 nói chung đảp ứng hạ áp tốt với lợi tiểu, ức chế men chuyển, ức chê thụ thể Angiotensin 2, chẹn heta và chẹn canxi. Nhiều nghiên cứu cho thấy tác dụng của ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin tốt hơn chẹn canxi ở bệnh nhân tiểu đường. Nên phối hợp 2 loại thuốc hạ áp hoặc hơn với liều tối đa để kiểm soát tốt huyết áp trên í bệnh nhân tiểu đường. Uu tiên dùng khởi đầu ửc chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể ị angiotensin ở bệnh nhân tăng huyết áp có tiểu đường. Thuốc lợi tiểu thiazid thường chỉ định ‘ khi mức lọc cầu thận > 30ml/phút/l,73m2 và lợi tiểu quai chỉ định khi mức lọc cầu thận <30ml/phút/m . Lưu ý thuốc chẹn beta có thê làm che mờ triệu chứng hạ đường máu ở bệnh nhân dùng quá liều thuốc hạ đường máu, vì thế nên sử dụng nhóm chọn lọc tim.

-Điều trị tăng huyết áp do bệnh mạch máu thận: Mục tiêu là hạ huyết áp bình thường và phòng ngừa bệnh thận giai đoạn cuối. Phương thức điều trị gồm thuốc, nong mạch máu thận và đặt giá đỡ, phẫu thuật tạo hình mạch máu. Nguyên nhân tăng huyết áp do bệnh mạch máu thận gồm: Xơ vữa, loạn sản xơ cơ (fibromuscular dysplasia), hẹp eo động mạch chủ, thuyên tắc động mạch thận, phình động mạch thận, viêm động mạch lan tỏa. Các nguyên nhân gây thiêu máu cục bộ thận hai bên (tăng huyết áp tăng tiến, viêm mạch máu, viêm gan B, lạm dụng thuốc tĩnh mạch) cũng có thể làm tăng huyết áp.

Điều trị thuốc: Thuốc nhóm ức chế men chuyển hiệu quả với hẹp động mạch thận một bên nhung chống chỉ định với hẹp hai bên hoặc hẹp với một thận duy nhất. Có thể phối họp thuốc lợi tiểu với ức chế men chuyên. Thuốc chẹn canxi cũng hiệu quả khi hẹp động mạch thận (có tác dụng giãn mạch cầu thận) và không ảnh hưởng lên chức năng thận. Thường chỉ định thuốc trước khi can thiệp. Tuy nhiên đối tượng nào về lâu đài thích hợp vởi kiểu điều trị này vẫn chưa được rõ.

-Điều trị tăng huyết áp kháng trị: Kỹ thuật hủy giao cầm thận qua catheter, cấy máy kích thích cảm thụ áp lực xoang cảnh, về thuốc:

+Dùng chlorthalidone;

+Thêm spironolactone;

+Xét bổ sung hydralazine hoặc minoxidil;

+Xét sử dụng ức chế alphal và alpha 4- chẹn beta;

+Cần phổi hợp ức chế kênh canxi khi không dung nạp lợi tiểu.

-Điều trị tăng huyết áp ở người lớn tuổi: Bằng chứng cho thấy hạ HA giẵm nguy cơ đột quị, suy tim và tử vong ở người > 80 tuổi. Khởi đầu điều trị khi bệnh nhân > 80 tuổi giai đoạn 2. Đích HA <150/90mmHg?

Thuốc lợi tiểu thiazide hoặc loại tương tự thiazide có hiệu quả đặc biệt tữơng đương với thuốc ức chế canxi dihydròpyridine. Thuốc ức chế canxi có hiệu quả hạ huyết áp tốt, nên phối hợp 2 thứ thuốc ở liều thấp do thực tế thẩy hay hơn 1 thứ sử dụng ở liều cao để tránh tác dụng phụ. Mặc dù hoạt tính renin huyết thanh thấp nhưng thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin có tác dụng tốt hạ huyết áp giảm nguy cơ đột quỵ và tử vong. Thuốc chẹn beta có thể không có hiệu quả tốt và không được khuyên chọn lựa đầu tiên nhưng nên sử dụng khi có suy tim, nhồi mau cơ tim trước đó, đau thắt ngực.

-Điều trị tăng huyết áp ở người da đen: Đơn trị liệu với ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin, chẹn beta ít hiệu quả trên người da đen. Lợi tiểu thiazid, chẹn canxi hiệu quả hạ huyết áp tốt hơn ức chế men chuyển trên người bệnh da đen. Tuy nhiên phối hợp thuốc lợi tiểu với các thuốc hạ huyết áp khác làm chò sự khác biệt chủng tộc trên tác dụng hạ huyết áp không còn nữa.

-Điều trị tăng huyết áp do u tủy thượng thận: Phẫu thuật lẩy khối u là điều trị chọn lựa do chữa khỏi được tăng huyết áp. Trước phẫu thuật cho thuốc chẹn alpha giao cảm (Phenoxybenzamine), nếu tần sổ tịm tăng cho thêm thuốc chẹn beta.

Điều trị tăng huyết áp do cường aldosterone tiên phát: Điều trị nội khoa chỉ định khi quá sản vỏ thượng thận, adenoma hai bên, adenoma nguy cơ phậu thuật. Thuốc lọi tiểu

Hydrochlorothiazide, Furosemide phối hợp với lợi tiểu kháng Aldosterone hoặc nhỏm Amiloride giúp điều chỉnh hạ kali máu và hạ huyết áp. Khi cần có thể cho thêm thuốc giãn ' mạch hoặc chẹn beta để hạ huyết áp tốt hơn. Phẫu thuật u vỏ thượng thận (có thể bằng nội soi ổ bụng) làm hạ huyết áp tốt cũng như giúp điêu chỉnh

+Bệnh não do tăng huyết áp: Giảm áp lực động mạch trung bình 25% trong vòng 8 ! giờ. Hay dùng Labetalol, Nicardipin, Esmolol. Không nên sử dụng Hydralazine, Nitroprusside.

+Đột quị do thiểu máu cục bộ: Hay dùng Labetalol, Nicardipin. Không dùng thụốc hạ huyết áp trừ phi trị số huyết áp tâm thu >220mmHg hoặc tâm trương >120mmHg. Túy nhiên ' có ngoại lệ với trường họp sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch hoặc tĩnh mạch, hạ ; huyết áp đích là <185/1 lOmmHg. Sau khi dùng tiêu sợi huyết thì huyết áp duy trì ở mức ' <180/1 lOmmHg trong 24 giờ

+Xuất huyết dưới nhện: Ưa dùng Labetalol, Nicardipin, Esmolol. Nên tránh dùng Nitroprusside và Hydralazine. Duy trì huyết áp tâm thu <160mmHg. Nimodipine mặc dụ là thuốc có tác dụng phòng ngừa di chứng thần kinh nhưng không được chỉ định trong tăng huyết áp cap tỉnh.

+Xuất huyết nội não: Ưa dùng Labetalol, Nicardipine, Esmolol. Nên tránh dùng < Nitroprusside và

103

Hydralazine. Điều trị dựa trên bằng chứng lâm sàng và X-quang cùa tăng áp lực nội sọ. Nếu có tăng áp lực nội sọ, duy trì huyết áp trung bình <130mmHg (hoặc huyết áp ỉ tâm thu<l 80mmHg) trong 24 giờ đầu sau khi khởi bệnh. Đối ỵới bệnh nhân không có tăng áp ị lực nội sọ duy trì huyết áp trung bình <1 lOmmHg (hoặc huyêt áp tâm thu<160mmHg) trong « 24 giờ sau khởi đầu triệu chứng. Một số nghiên cứu mới đây cho thấy xuất huyết nội não cấp í tính dung nạp tốt với can thiệp hạ huyết áp và giảm tiến triển khối mấu tụ nếu được điều trị sớm trong 6 giờ sau khởi phát triệu chứng. Các nghiên cứu này sử dụng thuốc đường tĩnh í mạch và đích hạ huyết áp tâm thụ là 140mmHg duy trì trong 7 ngày.

-Điều trị tăng huyết áp trong các tình huống cấp cứu tim mạch:

+Phình tách động mạch chủ: Các thuốc thường dùng là Labetalol, Nicardipine, Nitroprusside (cùng với chẹn beta), Esmolol và Morphin. Không nên cho chẹn beta khi có hở van động mạch chủ hoặc chèn ép tim. Duy trì huyết áp tâm thu <1 lOmmHg nếu như không có triệu chứng giảm tưới máu các cơ quan đích. Hay sử dụng phối hợp thuốc giảm đau (Morphine) với chẹn beta (Esmolol, Labetalol), thuốc giãn mạch (Nicardipin, Nitroprusside). Có thể sừ dụng các thuốc chẹn canxi Verapamil, Diltiazem thay chẹn beta.

+Hội chứng mạch vành cấp: Lựa chọn chẹn beta và Nitroglycerin. Cho thuốc khi huyết áp tâm thu >160mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương >100mriiHg. Giảm trị số huyết áp khoảng 20 -30%. Lưu ý chống chi định thuốc tiêu sợi huyết khi huyết áp >185/100mmHg.

+Suy tim cấp: Khi huyết áp tâm thu>140mmHg cho thuốc lợi tiểu, giãn mạch, ức chế men chuyển. Nitroglycerin có thể chuyền tĩnh mạch hoặc ngậm dưới lưỡi.

7.Dự PHÒNG

7.1. Dự phòng cấp I

Đối với những người chưa bị tăng huyết áp cần lưu ý vấn đề sinh hoạt hàng ngày nhất là các thói quen có hại sức khỏe phải khám định kỳ để phát hiện tăng huyết áp hay các bệnh liên quan. Trong đối tượng này chú ý đến những người có yếu tố nguy cơ mắc bệnh cao cho dù những lần đầu chưa phát hiện THA nhưng cần trao đổi tuyên truyền để phối họp dự phòng cùng nhân viên y tế tuyến trước.

7.2. Dự phòng cấp II

Đối với người đã tăng huyết áp, cần phải chặt chẽ hơn nữa trong chế độ ăn uống, nghỉ ngơi, theo dõi huyết áp đều đặn và có kế hoạch điều trị ngoại trú để theo dõi tiến triển, tác dụng phụ của thuốc, cần chú ý yếu tố kinh tế trong điều trị vì đây là một liệu trình lâu dài, tốn kém.

8. TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng bệnh nhân thường phụ thuộc vào:

-Trị sổ huyết áp: Trị số huyết áp càng cao thì tỷ lệ tử vong càng lớn.

-Các biển chứng: Là yếu tố tiên lượng gần rất quan trọng nhất là khi có biến chúng.

-về tiên lượng xa: Cholesterol máu có vị trí quan trọng vì dễ đưa đến xơ vữa động mạch vành, nhồi máu cơ tim sau này.

-Vấn đề điều trị cũng giữ vai trò đáng kể, tiên lượng khả quan nếu điều trị sớm, đúng cách, có theo dõi lâu dài.

9.KÉT LUÂN

Tăng huyết áp là một bệnh chẩn đọán xác định dễ nhưng vẫn còn phức tạp về bệnh nguyên, cơ chế, việc

104