Giao-Trinh-SDH-Tim-Mach-Hoc-DHYD-Hue pdff

Ghi chú: Vd thể tích thất trái tâm trướng, Vs thể tích thất trái tâm thu; sv thể tích tống máu; LVd đường kính thất trải tâm trương, LVs đường kính thất trái tâm thu.

Hình 18. Đo đường kỉnh thất trái tâm trưoiỊg (LVEDd) và tâm thu (LVESd), độ dày cách liên thất và thành sau thất trái

- Khoảng E-vách: Bình thường khoảng này chỉ vài mm và giới hạn trên của nó là 8mm. Khi thể tích nhát bóp giảm và/hoặc thất trái giãn thì vách liên thất và lá trước van hai lá di động ngược chiều nhau, khoảng E-vách tăng lên. Van hai lá mở phụ thuộc nhiều vào thể tích máu đi qua van và khi giảm dòng chảy qua van hoặc giảm thể tích tống máu thất trái'thì biên độ sóng E giảm theo.

2.10.1.2. Siêu âm hai bình diện

Cũng có thể thực hiện đo tương tự như trên siêu âm M-mode. Qua đó cũng đánh giá được phân số co cơ thất trái cũng như phân suất tống máu, độ dày vách liên thất và thành sau thất trái bằng các thông số đo đường kính (tuy vậy phức tạp hơn siều âm M-mọde do phải dừng hình hai lần ở kỳ tâm thu và tâm trương đê lây các thông số đo tương ứng). Trên trục ngang có thể tính được diện tích vùng thất trái từ đó tính được phân suất tống máu theo vùng.

Để có thế tính được thể tích thì cần nhát cắt ở mỏm tim. Có nhiều phương pháp khác nhau đã được đề nghị. Có lẽ phương pháp Simson có sửa đổi là hay nhất vì nó không bị ảnh hưởng bởi hình dạng thất để tính thể tích.

(<

Công thức tính thể tích mặt phẳng đơn: v = 0,85 L

51

Hình 19. Các mặt cắt sử dụng trên siêu âm 2D để đánh giá chức nạng tâm thu thất trắi

2.10.1.3. Doppler

Đây là kỹ thuật siêu âm chính yểu cho phép đem lại các thông tin huyết động. Thông qua dòng máu chảy trong tim mà người ta có được các thông số về dòng máu cũng như áp lực trong tim.

a. Chức năng tâm trương thất trái

-Đánh giá dựa vào phổ doppler van hai lá:

+Khi áp lực trong buồng thất bình thưởng thì vận tốc dồng chảy kỳ tâm trương sớm (sóng E) vượt quá tốc độ dòng chảy sau tâm thu nhĩ (sóng A). Tuy nhiên vận tốc sóng E giảm một cách sinh lý khi tuổi tăng lên cũng như trong phì đại cơ tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ. Trường hợp này tạo ra tình trạng tăng áp lực cuối tâm trương thất trái. Tìrih huống tương tự hiếm xảy ra khi áp lực làm đầy máu nhĩ trái thấp. Tỉ lệ E/A thay đổi theo tuổi (càng giảm khi tuổi càng cao). Bình thường tỉ iệ E/A nằm trong khoảng 0,75 -1,5.

+Một khi áp lực làm đầy máu thất trái tăng lên ví dụ như trong suy tim nặng sẽ làm tăng vận tốc đỉnh sóng E, lúc đó vận tốc sóng nhĩ giảm. Kiểu biến đổi này có thể thấy trong trượng hợp có cản trở làm đầy thất trái chàng hạn như viêm màng ngoài tim co thắt hoặc bệnh cơ tim co thắt, về sau khi suy tim tiến triển và/hoặc hở van hai lá thì sẽ chuyển sang kiểu cuối, trung gian giữa chúng là kiểu giả bình thường.

-Sử dụng các thời khoảng trong chu chuyển tim để đánh giá chức năng thất trầi tâm trương: Thời gian giãn đồng thể tích cũng là một thông số tốt dùng để đánh giá chức năng tâm trương thất trái. Khi thời gian này kểo dài gặp trong suy chức năng thất tâm trương.

-Doppler mô, Doppler màú M-mode, thao tác Valsalva, dòng chảy tĩnh mạch phổi: Là những kỹ thuật thêm vào để đánh giá chức năng tâm trương thất trái.

PHUIPS

«ỊR

'íSỊ

52

Hình 20. Doppler mô xung vòng van hãi lá giúp đánh giá chức hăng cơ tim tâm thu và tâm trương

b. Chức năng tâm thu

Dòng máu chảy trong động mạch chủ lên thông thường được dùng để tính cung lượng tim thông qua việc tính tích phân vận tốc dòng máu chảy và diện tích lòng chảy. Cũhg có thể đo cung lượng tim qua van hai lá tuy nhiên khó hơn do tính chất phức tạp của phổ Doppler trên van này. Giới hạn lớn nhất của kỹ thuật này là đo diện tích lòng chày có sai số lớn. Mặc dầu những giới hạn như vậy nhưng Doppler vẫn được dùng để đo cung lượng tim cũng như thể tích nhát bóp.

Khi kết họp ECG ta có thể đo một số chỉ số thời gian tâm thu như thời gian tiền tống máu, thời gian tống máu. Khi tỉ lệ PET/ET tăng có thể nói có rối loạn chức năng thất. Gần đây Tei và cộng sự còn đề xuất sử dụng chỉ số Tei để đảnh giá chức năng thất chung.

2.10.1.4. Siêu ăm ba bình diện

Người ta cũng đã chứng minh là siêu âm 3D dùng để đánh giá thất trái và phài có độ chính xác cao khi so sánh với hình ảnh cộng hưởng từ. Thể tích cuối tâm thu (ESV) (ĩ1 = 0.99), thể tích cuối tâm trương (EDV) (r2 = 0.98), thể tích nhát bóp (SV) (r2 = 0.93), phân số tống máu EF (/= 0.97), với sai số chuẩn < lOml với thể tích và 3% với EF.

2.10.2.Đánh giá chức năng thất phải bằng siêu âm doppler

2.10.2.1. Siêu âm M-mode

Đo đường kính tâm trương thất phải, bình thường đường kính này dao động 7 - 25mm. Ngoài ra cũng có thể đo được chiều dày thất phải (bình thường khoảng 3mm ở kỳ tâm trương).

2.10.2.2. Siêu ăm 2D

Tương tự cũng cho biết thất phải có dày và giãn không. Cũng có thể tính được phân suật tổng máu.

2.10.2.3. Doppler

Doppler cho phép đánh giá chức năng tâm trương thất phải thông qua tỉ lệ E/A dòng chảy van ba lá. Tính được thể tích nhát bóp và qua đó tính, cung lượng tim. Ngoài ra giúp đánh giá áp lực động mạch phổi thông qua dòng chảy hở van ba lá, hở van động mạch phổi.

53

CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH

1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐỘNG MẠCH VÀNH

ĐMV bình thường gồm có động mạch vành trái, động mậch vành phải.

-Động mạch vành trái được chia thành 3 phần:

+Thân chung của ĐMV trái: Được xuất phát từ xoang vành đến chỗ xuất phát của động mạch liên thất trước và động mạch mũ, đường kính khoảng từ 3 - 6mm và dài từ 0-10mm, đoạn này nhìn rõ nhất khi chụp tư thế nghiêng trái 50°-chân 30°.

+Động mạch liên thất trước: Đi trong rãnh liên thất trước tới mỏm tim, gồm có các nhánh chính là các nhánh vách và nhanh chéo. Nhảnh vách đọng mạch liên thất CÓ thề nổi với nhánh vách xuất phát từ động mạch liên thất sau của động mạch vành phải tạo thành hệ thống tuần hoàn bàng hệ khá phong phú. Nhánh chéo của động mạch liên thất trước chạy phía mặt trước bên của tim, và có thể có 1 hoặc nhiều nhánh chéo. Động mạch liên thất trước nhìn rõ ở các tư thế chụp: nghiêng phải 20° - chân 30°; nghiêng phải 10° - đầu 40°; nghiêng trái 30° - đầu 30°; nghiêng trái 50° - chân 30°.

+Động mạch mũ: bắt nguồn từ chỗ phân nhánh của thân chụng động mạch vành trái đi xuống theo rãnh nhĩ thất trái, thường có từ 1 tới 3 nhánh bờ. ĐM mũ nhìn rõ ở các tư thế chụp: nghiêng phải 30°; nghiêng phải 20° - chân 30°; nghiêng trái 10° - đầu 40°.

-Động mạch vành phải: Từ xoang vành đi vào rãnh liên nhĩ phải tới mỏm. ĐM vành phải có các nhánh chính: động mạch nón, động mạch nút xoang nhĩ động mạch liên thất sau. ĐM vành phải nhìn rõ ở các tư thế: nghiêng trái 30°, nghiêng phải 30°, chếch trước trái 60°-đầu 25°.

Các vùng phân phối máu: Trên 90% máu vào động mạch vành ở thì tâm trương, chỉ cỏ 10% máu vào động mạch vành ở thì tâm thu.

-Nhĩ phải và trái: Do nhánh mũ và nhánh nhĩ của 2 động mạch vành, hiếm khi từ nhánh riêng

của động mạch chù.

-Vách liên thất: Mặt trước chủ yếu do nhánh xuống của động mạch vành trái cung cấp mặt sau do động mạch vách sau là nhánh động mạch vành phải cung cấp nuôi dưỡng.

-Thành tự do của thất phải: 90% do động mạch vành phải cung cấp.

-Thành tự do của thất trái: Do các nhánh của động mạch vành trái, mặt hoành của thất trái do nhánh động mạch vành phải và nhánh mũ của động mạch vành toái cung cấp máu.

-Nhú cơ: phía trước do động mạch vành trái, phía sau phối hợp nhánh động mạch vành trái và

phải.

Giao lưu máu của động mạch vành: Giữa động mạch vành toái và phải, giữa các nhánh của động mạch vành có nhánh giao lưu, trung bình có đường kính 40M (29 - 330) tạo lưới

54

mạch. Do vậy có khả năng cung cấp máu bù trong các trường họp bị bệnh động mạch vành, phi đại thất, khi bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ.

©Thân chung ® ĐM chéo (v)ĐMmũ ® ĐM liên thểt trưởc ® ĐM vảch ĐM bờ

Hình 1. Các tư thể chụp động mạch vành trái

55

Chếch trái đầu

Ợ.) ĐMV phải (3) OM liên thất sau (ệ) ĐM hỏn ® ĐM sau thất trái (4) ĐMbờ

Hình 2. Các tu* thế chụp động mạch vành phải

(Thẹo Braunwdld-Heart disease-5th edition-trang 248)

2. KỸ THUẬT CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH

2.1.Lịch sử

-Werner Fossman -1992: là người đầu tiên nhưng không thành công. -Bodener-1945: Chụp được động mạch vành nhờ đưa thuốc cản quang vào động mạch chủ.

-Seldinger - 1950 - 1960: Chụp động mạch vành nhờ cồ ổng thông.

-Sau đó Belỉman đã tạo được ống thông - Catheter chuyên dụng chụp động mạch vành, vào năm 1959, ống thông được đưa từ động mạch đùi và động mạch cánh tay.

-Năm 1958, M Sones người đầu tiên trên thế giới chụp ĐMV bằng bộc lộ cánh tay đã mở ra một kỳ nguyên mới về chẩn đoán tổn thương ĐMV bằng hình ảnh. Để đi được vào động mạch

vành Sones đã sử dụng kỹ thuật Seldinger đi vào động mạch nển cánh tay phải, từ đó đẩy ống thông vào động mạch dưới đòn phải đẩy xuống quai động mạch chủ, lái ống thông theo dổi qua màn tăng sáng chụp chọn lọc từng động mạch vành.

- Năm 1967 Judkins đã cải tiến kỹ thuật, sản xuất nhiều loại ống thông có đủ kích thước, chụp ĐMV theo đường động mạch bẹn. Judkins ứng dụng kỹ thuật Seldinger đưa ống thông vào động mạch bẹn (thường là ĐM bẹn phải) đẩy ống thông ngược dòng lên ĐM chủ bụng, lên quai ĐM chủ; sử dụng ống thông riêng biệt để chụp động mạch vành phải và trái, chụp ở nhiều tư thế để phát hiện các tổn thương ĐM vành (nếu có). Cho đến nay hầu hết các phòng thông tim đều sử dụng kỵ thuật của Judkins. Kỹ thuật của Judkins không áp dụng được khi bệnh nhân hẹp ĐM chậu hai bên, ĐM chủ bụng, lúc này ta mới sử dụng kỹ thuật của Sones.

-Năm 1967, Favalovo lần đầu tiên phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.

-Năm 1977, Gruntzig nong động mạch vành qua da bằng bỏng.

- Tại Việt Nam, Viện Tim Mạch Quốc gia (bệnh viên Bạch Mai) đã tiến hành chụp DMV chọn lọc đầu tiên từ tháng 8/1995 và tại Huế kỹ thuật này đã được tiến hành từ năm 1998. Chó đến nay, kỹ thuật chụp và can thiệp động mạch vành được thực hiện một cách thường quy tại các trung tâm tim mạch lớn tại Hà Nội, Huế và thành phố Hồ Chí Minh.

2.2. Chụp động mạch vành

2.2.1. Một số kỹ thuật chụp động mạch vành chọn lọc

Chụp động mạch vành chọn lọc có hai phương pháp: Phương pháp theo đường động mạch đùi và phương pháp thẹo đường động mạch cánh tay.

-Theo động mạch cánh tay: Dùng catheter 100cm, 7 hoặc 8 French, phương pháp này tốt khi động mạch chủ hay động mạch chủ bụng bị vữa xơ, không đi được theo đường động mạch đùi, xông có thể đưa được vào động mạch vành trái hay phải,

-Kỹ thuật Judkins: Ống xông dài 100cm, đường kính: 5,7,8 french kỹ thuật này phải dùng catheter chụp buồng thất, động mạch vành trái, động mạch vành phải. Quan sát ống xông vào động mạch vành nhờ màn tăng sáng X-quang. Độríg mạch vành bình thường dùng sonde nhộ 4F, trung bình 5 - 6F, nặng thì lớn hơn. Có 3 loại catheter:

+Thermoplastic material.

+Cordis Polyurethan (đầu thép).

+Cook catheter polyethylen.

Kỹ thuật này đơn giản và dễ làm hơn, màng nội mạch động mạch chủ và lực đẩy máu là lực cản catheter nên tránh được tắc mạch. Neu động mạch vữa xơ thì kỹ thuật này không đưa được sonde. Ưu nhược điểm là:

+Chỉ tiến hành được theo đường động mạch đùi.

+Bệnh động mạch chủ và chậu khó có thể đưa được sonde.

+Dùng nhiều catheter dễ gây thương tổn động mạch.

-Kỹ thuật Amplaz: cần tới 3 ống thông chuyên dụng đưa vào động mạch vành phải, 4 ống thông chuyên dụng nếu chụp động mạch vành trái, đường vào từ động mạch đùi hoặc động mạch cánh tay, phương pháp này có một số nhược điểm:

61

+Kỹ thuật viên phải thành thạo.

+Ống thông dễ bị tắc.

+Phải dùng nhiêu ổng thông.

+Đưa vào động mạch vành trái rất khó khăn.

-Kỹ thuật dùng ống thông đơn chọc qua da: Dùng Polyurethane catheter dài 100cm, 8 Frech, sau khi dùng kim chọc qua động mạch đùi, cần giây dẫn đường (dây thép mềm hoặc teflon).

2.2.2.chụp đọng mạch vành theo phưongphápJudkins

Chụp động mạch vành theo phương pháp Judkins lậ phương phảp phổ biến nhất hiện nay.

-Chuẩn bị: Giải thích cho bệnh nhân yên tâm về thủ thuật, các hiện tượng có thể xây ra trong thủ thuật, về lợi ích cũng như các biến chứng có thể cố.

-Phương tiện và dụng cụ:

+Máy chụp mạch: Máy tăng sáng truyền hình.

+Các trang thiết bị theo dõi và cấp cứu: Bao gồm máy ghi áp lực buồng tim và mạch máu, máy theo dõi liên tục điện tim, đường cong áp mạch máu và buồng tim, máỳ phá rung, oxy, thuốc cấp cứu tim mạch.

+Dụng cụ: Ống thông chụp Judkins loại JR3; JR3,5; JR4; JR5; cỡ 4F và 6F cho chụp động mạch vành phải. Loại JL3; JL3,5; JL4; JL 5; cỡ 4F và 6F cho chụp động mạch vành trái. Dây dẫn mềm đầu chữ J, dài ISOcm, cỡ 0,038” hay 0,035”. Ổhg thông có bad 4F hoặc 6F, và kim chọc mạch.

+Thuốc cản. quang: Khi tiêm thuốc vào động mạch vành dễ bị vô tâm thu hoặc rung thất, thường dùng: meglumine Diatrizoate (Renografm 76). Bình thường thuốc này gây biến đổi sóng T trên ECG, nhịp chậm, hùyết áp hạ nhẹ, khi tiêm vào động mạch vành phải, biên độ QRS tăng. Liều lượng thùổc: Động mạch vành trái 5 - 7cc, động mạch vành phải 2 - 3cc. Chọn thì thở vào để tiêm thuốc, lức đó cơ hoành hạ thấp, động mạch vành ở trạng thải tự do.

2.3.Các bước tiến hành chụp ĐMV chọn lọc

-Bước 1: Chọc mạch và luồn ống thông có bao ỵào mạch máu: theo kỹ thủật chọc mạch qua da của tác giả Seldinger với đường vào là động mạch đùi. Gây tê tại chỗ bằng Xylocain 1 %, số lượng 3 - 5ml. Luồn bao vào lòng động mạch.

-Bước 2: Luồn ổng thông chụp vào lỗ vành.

62

Hình 3. Chụp động mạch vành trái và phải

-Đổi với lỗ ĐMV trái dùng loại ổng thông JL đầu cong 3; 3,5 hay 4; cỡ 6F cùng dây dẫn mềm dài ở tư thế soi tim đầu tiên chếch trước phải (RAO) 30°. Khi chụp động mạch vành trái, đẩy ống thông chụp qua ống thông có bao đi lên quai động mạch chủ cho tới sát van tổ chim, sau đó kéo nhẹ ống thông ra cho đến khi có cảm giác tỳ vào lỗ động mạch vành trái. Trong quá trình di chuyển ổng thông có thể bơm nhẹ thuốc cản quang để dò tìm lỗ động mạch vành. Những ưường họp khó như động mạch vành lạc chỗ, độ rộng của động mạch vành không phù hợp với ổng thông thì ta phải thay đổi loại ống thông JL Các cỡ khác nhaụ hoặc ống thông Amplaz,... và phảiựất kiên nhẫn khi thực hiện thủ thuật.

-Đối với lỗ ĐMV phải dùng loại ống thông JR đầu cong 3; 3,5 hay 4; cỡ 4F, 6F tư thế soi tim đầu tiên chếch trước trái (LAO) 45°. Đẩy ống thông đến nhánh lên của quai động mạch chủ, đồng thời kéo từ từ và xoay nhẹ theo chiều kim đồng hồ sao cho cảm thấy đầu ống thông nằm đúng lỗ động mạch vành phải. Trong quá trình di chuyển ống thông cỏ thể bơm nhẹ thuốc càn quang để dò tim lỗ động mạch. Những trường hợp khó như động mạch vành lạc chỗ, độ rộng của động mạch vành không phù hợp với ống thông thì ta phải thay đồi loại ống thông JR các cỡ khác nhau hoặc Amplaz và phãi rất kiên nhạn khi thực hiện thủ thuật*

-Bước 3: Bơm thuốc cản quang:

+Chụp ĐMV: Bơm bằng tay, mỗi lần 3 - 5ml, thời gian kéo dài cho đến khi xuất hiệri rõ hết các nhánh

ĐMV, thường 2-3 giây.

+Tư thế chụp:

•ĐMV trái: Chếch trái đầu, chếch trái chân, chếch phải đầu, chếch phải chân, thẳng đầu, thẳng chân.

•ĐMV phải: Nghiêng trái, nghiêng phải, chếch trái đầu.

Trong một số trường họp chưa thấy rõ tổn thương thì có thể thay đổi tư thế chụp để nhìn thấy rõ tổn thương.

63

+ Kết quả được lưủ lại trên máy tăng sáng, in trên băng video và máy vi tính sau đó được đánh giá bởi ít nhất 2 bác sĩ có kinh nghiệm về chụp ĐMV.

-Bước 4: Ép cầm máu và băng ép động mạch và theo dối bệnh nhân tại phòng điều trị cấp cứu tim mạch.

3.CHỈ ĐỊNH CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH

3.1.Những bệnh nhân không triệu chứng

Chỉ định tuyệt đối:

-Có bằng chứng nguy cơ cao trên thăm dò không xâm nhập.

-Các nghề nghiệp có nguy cơ cao (phi công máy bay, lái xe).

-Sau khi hồi sức thành công bệnh nhân ngừng tim.

3.2.Những bệnh nhân cổ triệu chứng

-Không đáp ứng với điều trị bằng thuốc.

-Cơn đau thắt ngực không ổn định.

-Cơn đau Printzmetal hoặc biến đổi.

-Cơn đau thắt ngực độ I hay II theo phân loại hội Tim Mạch Canada:

+Nghiệm pháp gắng sức dương tính.

+Tiền sử NMCT hay tăng HA có điện tim thay đổi.

+Tác dụng phụ của điều trị bằng thuốc.

+Nghề nghiệp hay lối sống có nguy cơ cao.

+Phù phổi cấp từng lúc.

-Trước khi đại phẫu mạch máu nếu có biểu hiện đau thắt ngực haỹ kết quả dương tính ở các thăm dò không xâm nhập.

-Sau hôi sức thành công bệnh nhân ngừng tim.

3.3.Đau ngực không điển hình hay không rõ nguồn gốc

-Khi trắc nghiệm gắng sức phát hiện nguy cơ cao bệnh mạch vành.

-Nghi ngờ có bệnh động mạch vành.

-Cùng với các triệu chứng hay dấu hiệu của bất thường chức năng hay suy thất trái.

64