Giao-Trinh-SDH-Tim-Mach-Hoc-DHYD-Hue pdff

Hình 15. Hẹp và hỏ' van chủ trên Doppler liên tục (chênh áp trung bình 30,97mmHg, diện tích van l,21cm2)

2.4. Hở van động mạch chủ

2.4.1.Đại cương

-Hở van động mạch chủ là hiện tượng trào ngược dòng máu trở lại thất trái trong kỳ tâm trương khi van động mạch chủ đóng lại.

+Chẩn đoán xác định cũng như chẩnđoán bán định lượng mức độ hở.

+Khảo sát hình thái van và nguyên nhân gây hở van.

+Đánh giá thất trái: Đường kính, khối cơ, chức năng tâm thu.

+Đường kính gốc động mạch chủ.

2.4.2.Siêu âm M-mode và 2D

-Dấu gián tiếp: Rung lá trước van hai lá trên siêu âm M-mode. Có thể không có khi hở nhẹ, bệnh van hai lá do thấp tim làm lá van cứng.

-Dấu qua tải thể tích thất trái trong hở chủ mạn tính. Thất trái giãn với EF tăng hay giảm tùy theo tình trạng bù của cơ tim.

2.4.3.Chẩn đoán xác định

----- Trên Doppler nếu như thấy dòng chảy rối ở dưới van động mạch chủ trong kỳ tâm trương là dấu chứng cho phép chẩn đoán có hở van.

-Dopper màu 2D có độ nhạy chẩn đoán hở van chủ dao động từ 88 - 100% và độ đặc hiệu 100%.

-Doppler liên tục có độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 100%.

-Doppler xung có độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 92%.

41

Hình 16. Hở chủ trên Doppler màu 2D trên mặt cắt dọc cạnh ức (A) và 5 buồng mỏm (B)

2.4.4.Chẳn đoán nguyên nhân

Siêu âm có thể giúp tìm nguyên nhân hở van chủ: Sa van, dị dạng bẩm sinh van...

2.4.5.Hở chủ cẫp tính

-Thất trái ít giãn nhưng rất cường động.

-Đóng sớm van hai lá trên M-mode nói lên trạng thái áp lực cuối tâm trương thất trái tăng cao vượt qua áp lực nhĩ trái. Dấu này giá trị chỉ khi không có bloc AV cấp I.

2.5.Siêu âm chân đoán bệnh màng ngoài tim

2.5.1. Chẩn đoán tràn dịch

Thấy khoảng trống echo giữa lớp thành và tạng của ngoại tâm mạc (trong khoang màng ngoài tim). Bình thường có một chút ít dịch trong khoang có vai trò như dầu bôi trơn khi tim vận động, tuy nhiên các lá vẫn tiếp xúc với nhau. Khi dịch càng nhiều thì khoảng cách giữa hai lá càng xa.

Lưu ý:

-Khoảng trống echo nhỏ chỉ có ở kỳ tâm thu gọi là tràn dịch sinh lý.

-Tràn dịch bệnh lý: Khoảng trống echo cổ ở cả 2 kỳ tâm thu và tâm trương, màng

ngoài tim mất vận động. _____ ____ ____ _______ ______ -' _________ ____________

Siêu âm là thăm dò nhạy nhất và là chọn lựa để chẩn đoán tràn dịch màng tim.

2.5.2.ước lượng số lượng dịch

-Lượng ít (< 300ml): Khoảng trống echo thành sau thất trái< 1 Omm (tâm trương).

-Lượng vừa: 10 - 20mm.

-Nặng (> 500ml): > 20mm kèm theo có khoảng trống ở thành trước thất phải, vận động thành tim tăng. Có thể có hiện tượng giả sa van hai lá và 3 lá, giả SAM.

Lưu ý: Ước lượng chỉ có giá trị khi lượng dịch phân bố đều trong khoang màng tim.

2.5.3. Chọc dịch màng tìm

42

-Nếu tách toàn bộ ứng với «20-1 OOml: Không chọc được. Khoảng trổng « lem tương ứng « 200 - 300ml: Chọc khó.

-Khoảng trống vàicm ứng với lượng dịch « 500ml - 1 lít: Chọc dễ.

2.5.4.Chân đoán thê tràn dịch

-Siêu âm không chẩn đoán được viêm màng tim cấp khô.

-Siêu âm 2D cho phép chẩn đoán chính xác vị trí tràn dịch khù trủ, vách ngăn màng tim.

2.5.5.Đánh giá huyết động

Ép tim phải: Thất phải xẹp ở đầu và giữa kỳ tâm trương thấy trbng 94% trường hợp do áp lực trong khoang màng tim > áp lực làm đầy thất phải. Dấu chèn ép nhĩ phải thấy trong 76% trường hợp (cuối tâm trương và đầu tâm thu). Trong khoảng 25% trường hợp thấy dấu • xẹp nhĩ toái (đặc hiệu).

2.5.6. Theo dõi tràn dịch

-Thay đổi số lượng dịch. -Sựváchhoá.

-Tiến triển co thắt màng ngoài tim.

2.6.Chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt

2.6.1.Định nghĩa

Bệnh lý màng ngoài tim gây tình trạng VÔ tâm trương do chèn ép mạn tính.

2.6.2.Chẩn đoán siêu âm

-Dày thượng tâm mạc màng ngoài tim: Thấy rõ nhất là khi có vôi hoá. Siêu âm qua thực quản tốt để đo chiều dày màng ngoài tim.

-Có thể có ít dịch phân tách hai lá thượng tâm mạc và ngoại tâm mạc tạo nên hình ảnh vận động song song do dính nhau.

__ - Hình ảnh giãn nhĩ, thất phải, tĩnh mạch chủ dưới. Thất trái nhô. ____________ ______ __

-Hình ảnh sụt - cao nguyên.

-Vận động vách: Nghịch thường, vách phẳng, móc đầu tâm trương (do giảm làm đầy máu thất trái).

2.6.3.Chẩn đoán Doppler

-Thở ra tăng biên độ sóng E hai lá so với hít vào > 25%.

-Thở ra tăng 25% dòng chảy đảo ngược tâm trương TM gan.

2.6.4.Phân biệt VMNTCT và BCTHC

Khảo sát chiều dày màng tim và cơ tim. Doppler mô sóng Em giúp ích để phân biệt: VMNTCT biên độ sóng này bình thường trong khi giảm ở bệnh cờ tim hạn chế.

2.7.Siêu âm chẩn đoán bệnh cơ tim

• *

2.7.1.Bệnh cơ tin phì đại

Chẩn đoán bệnh cơ tim phì đại tiên phát dựa ừên việc chẩn đoán loại trừ phì đại cơ tim thứ phát sau

43

nghẽn đường tống máu thất trái (hẹp van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ) hay là tăng huyết áp. Bệnh cơ tim phì đại được chia làm hai loại nghẽn và không nghẽn. Sự phì đại cơ tim cỏ thể khu trú

(bệnh cơ tim phì đại không đối xứng) hoặc là phi đại lan toả (bệnh cơ tim phì đại đối xứng).

2.7.1.1.Bệnh cơ tim phì đại tẳc nghẽn

Thông thường đây là tình trạng phì đại cơ tim khu trú ở vách liên thất dạng không đối xứng, loại bệnh lý này có thể làm cho nghẽn buồng đẩy thất trái tạo nên hiện tượng chênh áp lực tâm thu trong thất trái giữa buồng làm đầy máu thất trái và buồng đẩy máu dưới van chù.

Chẩn đoán dựa trên những triệu chứng chính sau:

-Phì đại vách không đối xứng.

-Vận động ra trước kỳ tâm thu lá trước van hai lá (SAM).

-Trên doppler phát hiện chênh áp trong buồng thất (là triệu chứng của nghẽn).

Phì đại vách không đối xứng: Trên hình ảnh siêu âm thấy: Vách liên thất dày có thể đạt tới 30mm ở kỳ tâm trương với tỉ lệ chiều dày vách/thành sau thất trái >-1,3.

Vận động ra trước kỳ tâm thu van hai lá (SAM = systolịc anterior movement): SAM là hình ảnh bất thường vận động đặc trưng nhất của bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn gặp trong 69% trường hợp. Trên M-mode hình ảnh SAM là hiện tượng lồi lên cực đại giữa tâm thu về hướng vách liên thất của đoạn CD siêu âm đồ van hai lá. Hiện tượng nghẽn càng lộ rộ khi làm thao tác Valsalva hoặc dược học (Nitrat, Isuprel).

Cần lưu ý hiện tượng giả SAM trong trường hợp: Hội chứng cường vận động, giảm thể tích cấp, sa van hai lá, tràn dịch màng ngoài tim lượng nhiều, sau sủa van hai lá do hở van). Độ chênh áp tâm thu trong buồng thất trái: Việc chẩn đoán nghẽn động dựa trên bằng chứng có dòng chảy vận tốc cao ở kỳ tâm thu trong thất trái trên Doppler liên tục. Độ chênh áp cực đại được tính theo phương trình Bemouli. Lưu ý hiện tượng chênh áp này có thể không có ở trạng thái cơ sở và chỉ được kích hoạt sau các thao tác dược học.

2.7.1.2. Bệnh cơ tim phì đại đổi xứng không nghẽn

Bệnh cơ tim phì đại đối xứng không nghẽn chỉ có biểu hiện phì đại có tính chất đối xứng cơ tim nhưng không có biểu hiện tắc nghẽn.

2.7.2.Bệnh cơ tìm giãn

Thông thường là dạng bệnh tiên phát không rõ nguyên nhân.

2.7.2.1. Các tiêu chuẩn chẩn đoản

Cỏ 3 bất thường chính thấy trên siêu âm M-mode và 2D:

í

-Buồng tim nhất là bên trải giãn lớn với đường kính tâm trương thất trái thường > 70mm. -Giảm vận động toàn bộ và đồng nhất thành thất.

-Độ dày cơ tim thất hay giảm (không nhất thiết mà đôi khi lại tăng).

Các bất thường này là thủ phạm của các rối loạn huyết động do giảm chức năng tim cũng như hoạt động chức năng của các van tim.

2.7.2.2. Thay đổi chức nặng tim

-Giảm chức năng tâm thu:

44

+Phân số co cơ giảm (< 25%) cúng như phân suất tống máu < 55%.

+Cung lượng tim tính trên doppler giảm.

+Các dấu chứng cung lượng tim giảm: DE và EE' giảm, CD nằm ngang, khoảng E - vách tăng. Trên van chủ thấy tình trạng giảm cung lượng biểu hiện bằng vận động thành động mạch chủ giảm, biên độ mở van chủ giảm, van chủ đóng sớm hoặc đóng dần dần.

-Bất thường chức năng tâm trương: Mẩu doppler van 2 lá kiểu "hạn chế". Thời gian giảm tốc < 115 ms là yếu tố tiên lượng xấụ.

2.7.2.3. Hở van hai lá cơ năng

Do thất và vòng van nhĩ thất giãn.

2.7.2.4. Tăng áp lực động mạch phổi

Do ứ trệ máu ở tiểu tuần hoàn.

Ngoải ra bệnh cơ tim giãn có thể có cục máu đông thành tim nhất là ở mỏm, tràn dịch màng ngoài tim nhưng lượng không nhiêu.

2.7.3. Bệnh cơ tim hạn chế

Là loại bệnh do cơ tim và nội tâm mạc bị thâm nhiễm như trong bệnh nhiễm bột, nhiễm thiết tố, xơ cứng bì, xơ nội mạc cơ tim. Nói chung bệnh cơ tim hạn chế thường biểu hiện trên siều âm bằng lớn nhĩ nhưng đường kính thất không dãn, chức năng tâm thu bình thường. Trên doppler thấy tăng biên độ sóng Ẹ giảm biên độ sóng A, thời giạn giãn đồng thể tích ngắn.

2.7.3.1. Bệnh cơ tìm nhiễm bột

*Xảy ra trong 90% trường hợp nhiễm bột nguyên phát và là loại bệnh cơ tim thâm nhiễm hay gặp nhất. Có 3 dấu chứng chính:

- Phì đại thành tim lan toả hai thất thường trội thất trái.

- Thay đổi cấu trúc cơ tim: Tăng echo và không đồng nhất tạo hình dạng hạt cơ tim phì đại trên siêu âm 2D gợi ý mạnh bệnh cơ tim thâm nhiễm bột. Dạng này gặp trong 90% trường hợp.

- Thay đổi chức năng tâm thu tâm trương thất trái do lan toả thâm nhiễm. Chức năng

tâm trương giảm trước chức năng tâm thu. . ,

- Ngoài ra còn có thể thấy một số biến đổi khác: Nhĩ giãn (50% trường họp), tràn dịch nhẹ màng ngoài tim (58%), dày vách liên nhĩ (80%), dày các van tim đặc biệt van nhĩ thất (30%), cục máu đông trong buồng tim trái (25%).

2.7.3.2.Xơ nội mạc cơ tỉm

Xơ nội mạc cơ tim có thể có biểu hiện như bệnh cơ tim giãn ứ trệ hoặc bệnh cơ tim hạn chế với bất thường làm đầy thất, về giải phẫu bệnh thấy dải xơ bao nội tâm mạc. Trên siêu âm M-mode có thể thấy hồi âm đậm đặc ở vách liên thất và thành thất. Khu trú xơ có thể không đồhg đều và tập trung vào một vùng tim. Tổ chức xơ cỏ thể gây nghẽn vùng mỏm thất. Nhĩ dãn do cản trở quá trình làm đầy máu thất.

2.7.4. Các loại bệnh cơ tim khác

2.7.4. ỉ. Viêm cơ tim cấp

Có thể thấy các hình ảnh sau:

45

-Giảm chức năng co bóp của thất trái thấy trong 69% trường hợp, các buồng tim dãn .

-Loạn chức năng thất phải gặp 23% trường hợp.

-Tình trạng bạt thường vận động thành tim (giảm, mất, loạn).

-Phì đại thất trái có thể hồi phục.

-Tăng đậm độ echo .khu trú của thành tim.

-Có cực máu đông trong thất.

'- Giãn các nhĩ.

-Tràn dịch màng ngoài tim có thể nhiều.

2.7.4.2. Tâm phế mãn

____-Giãn buồng tim phải, động mạch phổi, tĩnh mạch chủ dưới ______________________ ____

-Thành thất phải dày, di động nghịch thường vách liên thất.

-Hở ba lá cơ năng, tăng áp lực động mạch phổi.

2.7.4.3. Bệnh tỉm do tăng huyết ảp

Siêu âm cho phép nhận biết ảnh hưởng của tăng huyết áp lên tim. Có thể thấy:

-Dày thất trái (tăng chỉ số khối lượng cơ tim thất trái).

-Chức năng tâm trương cơ tim bị biến đổi sớm hơn chức năng tâm thu. Thông thường có giảm khả năng giãn của thất trái.

2.7.4.4. Bệnh cơ tỉm trong suy thận mãn

- Tràn dịch màng ngoài tim có thể ép tim.

- Phì đại đối xứng thất trái, giãn thất trái, giảm vận động thành tim lan toả hoặc khu trú.

2.7.4.5. Hội chứng giảm miễn dịch mẳc phải (AỈDS)

-Trong 20 - 30% trường hợp có dạng bệnh cơ tim giãn có thể do viêm.

,- Tràn dịch màng ngoài tim có thể tiến triển ép tim hoặc co thắt.

-Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. Sarcome Kaposi cơ tim hoặc màng ngoài tim.

2.7.4.6. Tác động lên tỉm cùa các hoạt động thể thao

- Những vận động viên thể thao có hiện tượng dãn, phì đại cơ tim. Tùy theo loại hình tập luyện mà cơ thất dày hay giãn hoặc phối hợp cả hai.

-Tụy nhiên chức năng tâm thu và tâm trương vẫn bình thườiỊg.

2.8.Viêm nội tâm mạc (VNTM) nhiễm trùng

2.8.1.Vai trò căa siêu âm

-Không có phương tiện thăm dò không xâm nhập nào tốt hơn.

-Là tiêu chuẩn chính để chẩn đọản.

2.8.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán

46

2.8.2.1.Tiêu chuẩn chính

-Khối echo nhỏ di động trong tim ở vị trí tổn thương nộị mạc.

-Apxe quanh vòng van.

-Tuột mới van nhân tạo.

2.8.2.2.Tiêu chuẩn phụ

Biến đổi hình thái bất kỳ ứng với viêm nội tâm mạc nhưng không đúng tiêu chuẩn trên.

2.8.3.VNTMtrên van thật

-25% sùi < 5mm và 70% sùi 6 - lOmm thấy bằng siêu âm tim qua thành ngực (SÂTN).

-Bệnh van tim có sẵn ảnh hưởng chẩn đoán: Thoái biến nhày, dày xơ van.

-Độ nhạy của SÂTN 40 - 63% trong khi siêu âm tim qua thực quản (SÂTQ) là 90 -100%.

2.8.4.VNTM trên van nhân tạo

-Khó chẩn đoán hơn trên van thật. Thường phải cần tới SÂTQ.

»

-Sùi biểu hiện bằng dày không đều dường viền vòng van giống với tình trạng gặp trong cục máu đông.

-SÂTQ có độ nhạy 86 — 94% độ đặc hiệu 88 - 100% trong khi SÂTN chỉ có độ nhạy 36 - 69%.

2.8.5.Chẩn đoán biến chứng

-Hở van.

-Áp xe quanh van.

Độ nhạy và độ đặc hiệu của SẦTN chẩn đoần apxe 28% và 99% còn của SÂTQ là 87% và 95%.

-Dò ảp xe vào buồng tim.

2.9.Siêu âm chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh

2.9.1.Thông liền nhĩ

2.9.1.1. Nhắc lại giải phẫu

Có thể gặp 3 dạng thông liên nhĩ sau:

-Lỗ thứ phát (ostium secundum): Đây là khuyết tật lỗ bầu dục ở phần trung tâm của vách liên nhĩ.

-Lỗ tiên phát (ostium primum): Khuyết tật phần đáy của vách liên nhĩ.

Xoang tĩnh mạch (sinus venosus) là dạng khuyết tật vách liên nhĩ gần chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ trong nhĩ

phải.

2.9.1.2. Siêu âm chẩn đoán

*

—Trên siêu âm 2D:

+Khuyết vách biểu hiện bằng khoảng trống siêu âm ở phần giữa hay là phần đáy của vách liên nhĩ. Lỗ thông thứ phát hoặc tiên phát thấy dễ dàng hơn. Đối với thông liên nhĩ dạng xoang tĩnh mạch thì khó do phải cắt đồng thởi thấy cả vách liên nhĩ và chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ trên trong nhĩ phải. Siêu âm tim qua thục quản giúp xác định dễ dàng chẩn đoán loại thông liên nhĩ này.

+Dấu hiệu gián tiếp quá tải thể tích tim phải biểu hiện bằng giãn các buồng tim phải và thân động

47

mạch phổi, di động nghịch thường vách liên thất. Các dấu hiệu này nếu không có thì cho phép loại trừ luồng thông trái phải lớn nhưng không cho phép loại trừ thông liên nhĩ. r ,

- Doppler: Thấy dòng chảy qua vách liên nhĩ chỗ khuyết. Cho biết hướng và độ lớn của dòng

chảy.

-Đo Qp/Qs nếu> 1,5 có chỉ định phẫu thuật.

2.9.2.Thông liên thất

Thông liên thất cỏ thể đơn thuần hoặc là phối hợp với lại hở van động mạch chủ hoặc là cưỡi ngựa của các van nhĩ thất.

2.9.21. Siêu ấm 2D

Kết hợp các mặt cắt thì siêu âm tim qua thành ngực cũng đủ tốt để phát hiện thông liên thất nhất là với sự hỗ trợ của Doppler màu 2D. Trên hình ảnh siêu âm 2D thây vách liên thất bị khuyết, vị trí tùy theo tổn thương giải phẫu mà thấy khuyết ở các mặt cắt khác nhau. Tuy nhiên với các lỗ thông nhỏ nhất là phần cơ thì khó phát hiện nếu chỉ đơn thuần dùng kiểu siêu âm 2D. Ngoài ra có thể thấy các dấu quá tải thể tích tim trái.

2.9.2.2. Doppler

-Doppler xung: Phát hiện dòng chảy rối tâm thu ở bờ phải vách liên thất nếu luồng thông trái

phải.

-Liên tục: Dòng chảy tâm thu dương tính có vận tốc cao nhất khi áp lực thất phải thấp. Nhờ dòng chảy này mà ta có thể tính được độ chênh áp lực tâm thu giữa hai thất, áp lực tâm thu thất phải và động mạch phổi (nếu không có hẹp động mạch phổi).

-Màu: Dòng chảy màu qua vách liên thất cho phép xác định vị trí cũng như hướng dòng chảy và độ lớn của luồng thông. Dễ dàng thấy được thông liên thất lỗ nhỏ cũng như nhiều lỗ thông với hình ảnh siêu âm Doppler màu 2D.

Ngoài ra, người ta cũng tính Qp/Qs để đánh giá độ lớn của luồng thỗng. Doppler là công cụ chẩn đoán rất tốt thông liên thất ngay cả thông phần cơ (với doppler xung + 2D độ nhạy 96% độ đặc hiệu 99%) cũng như là một phương tiện hữu hiệu để theo dõi điều trị nội khoa thông liên thất, tình trạng tự đóng lỗ thông cũng như áp lực tim phải. Doppler cũng được sử dụng để theo dối sau mổ (dò miếng vá, hở van chủ).

2.9.3.Còn ống động mạch

Ở.bào thai nó đảm trách lưu thông máu giữa động mạch phổi và động mạch chủ xuống. Khi sinh ra ống tự đóng trong vòng 1 tuần đầu sau sinh đủ tháng. Ở đứa trẻ sinh non đóng ống có thể muộn hơn.

2.9.3.1.Siêu âm 2D

Siêu âm 2D có thể thấy hình ảnh ống động mạch, đo kích cỡ của ống.

2. 9.3. 2. Doppler

Doppler dòng chảy qua ống được phát hiện hoặc ở trong động mạch phổi hoặc là ở tại ống động mạch. Dòng chảy liển tực bắt đầu cuối tâm thu và sang cả kỳ tâm trương, dòng chẩy rối dương tính vì tiến

48

lại đầu dò. Vận tốc cực đại của dòng chảy cho thông tin về áp lực động mạch phổi. Khi có luồng thông hai chiều hoặc là luồng thông phải trái nói lên tăng áp lực động mạch phổi nặng do còn ống động mạch có luồng thông lớn hoặc bệnh tim phối hợp.

2.9.4.Dò động mạch vành vào buồng tim

Dò động mạch vành vào buồng tim thấy gốc động mạch vành, tình trạng giãn mạch vành cũng như vị trí dò. Mặt khác có thể lần theo đường đi mạch vành giãn ngoằn ngoèo nhất là khi nó hướng về buồng tim phải. Doppler thường cho phép xác định vị trí đổ vào của dò khi ghi được dòng chảy bất thường trong buồng tim dạng rối và liên tục thông thương ở nhĩ phải hoặc là thất phải.

2.9.5.v& tui phình Valsalva hay bịphình xoang phải

Túi phình dạng ngón tay đeo găng tụt vào trong buồng tim và ngắt đoạn. Hay gặp vỡ vào thất phải hoặc nhĩ phải tạọ thành shunt trái phải, nếu như lỗ vỡ rộng thỉ gây hở chủ nặng. Đôi khi phình vỡ vào động mạch phổi hoặc thất trái.

-Siêu* âm: Nhát cắt cạnh ức trục ngang thấy phình xoang tụt vào tim phải. Trong dạng tách vách liên thất vỡ vào thất trái thấy trên nhát dưới sườn dọc.

-Doppler ghi được dòng chảy rối bất thường qua vị trí túi phình vỡ có hướng trái phải.

2.9.6.Tử chứng Fallot

-Siêu âm 2D: Động mạch chù cưỡi ngựa và thông liên thất: thấy thông liên thất kích cỡ lớn và động mạch chủ cựỡi ngựa trên vách liên thất (bình thường thì thành trước động mạch chủ liên tục với vách liên thất). Thất phải dày. Khảo sát buồng đẩy thất phải, động mạch phổi và các nhánh động mạch phổi.

-Trên doppler cỏ dòng chày rối trong thân động mạch phổi. Thông tin Doppler cho phép xác định hướng của luồng thông, độ chênh áp giữa thắt phải và động mạch phổi qua đó dự đoán mức độ hẹp động mạch phổi để tiên lượng phẫu thuật.

-Tìm tổn thương phối hợp: Bất thường động mạch vành, bất thường van 3 lá, còn ống động mạch, hở van động mạch chủ.

2.9.7.Bệnh Ebstein

Là bệnh tim bẩm sinh cỏ bất thường vị trí bám của lá van 3 lá. Lỗ van thực bị dịch chuyển xuống thấp trong buồng thất phải. Lá vách của van 3 lá bám thấp hơn bình thường trên vách và có thể xuống thấp tới chỗ nối giữa vách phần cơ sau và vách phần cơ bè. Lá vách dưới dính vào thành thất phải phần đường vào. Lá vách trước giống như lá buồm, phần trên vẫn ở vòng van trong khi bờ dưới gẳn vào chỗ nối của vùng đường vào và cơ bè.

-Siêu âm M-mode: Đóng chậm van 3 lá so với van hai lá ít nhất 60ms khi không có

bloc nhánh phải. I

- Siêu âm 2D: Dịch chuyển lá vách của van 3 lá xuống thấp, xác định sự bám thấp này dựa trên vòng van 3 lá hoặc hai lá. Bình thường chênh chỗ bám van hai lá và ba lá không quá lómm, trong bệnh Ebstein chênh > 15mm ở trẻ em và > 20mm ở người lớn. Ta có thể thấy dạng tim phải 3 buồng trong đó buồng thêm vào đó là giữa vòng van 3 lá và lá vách bị dịch chuyển. Có thể đo được kích thước buồng trung gian này, nó thường giãn và cho hình ảnh thất phải giãn trên nhát cắt dọc cạnh ức. Khi có thông liên nhĩ phổi hợp thấy luồng thông phải trái trên siêu âm cản quang cũng như siêu âm doppler màu.

49

- Dopplér: Thấy hở ba lá, dòng chảy dạng thảm trong vùng thất phải hoá nhĩ tạo vùng dòng chảy rối ở kỳ tâm thu nhĩ. Khi có thông liên nhĩ thấy dòng chảy qua lỗ thông.

Hình 17. Bệnh Ebstein

2.10.Đánh giá chức năng tim bằng siêu âm - doppler

2.10.1. Đánh giả chức năng thẩt trải bằng siêu âm tim-doppler

Khả năng dùng siêu âm để đánh giá chức năng của tim làm cho phương tiện kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi trên thực hành tim mạch.

2.10.1.1.Siêu âm M-mode

- Siêu âm M-mode đứợc sử dụng để tính phân số co cơ thất trái (FS) phân suất tống máu (EF). Tuy nhiên để các thông số này có giá trị thì buồng thất phải co bóp đồng dạng như thế mới cho biết được chức năng tổng thể của nó. Trong trường hợp người bệnh có rối loạn chức năng cục bộ của buồng thất trái, phải diễn giải các thông số trên một cách thận trọng vì có thể sai (lúc này nên sử dụng siêu âm 2D để đánh giá chức năng thất). Đo các chỉ số đường kính được thực hiện trên nhát cắt dọc cạnh ức ở khoảng giữa dây chằng hoặc chỗ bờ tự do van hai lá, cũng có thể đo trên nhát cắt ngang cạnh ức tại mức cơ nhú.

Phân suất tống máu (EF):

EF =100 (Vd-Vs) / Vd) = SV/Vd (bình thường 60 - 80%)

Vs = —

(2,4+ №)

SV = Vd-Vs

Cung lượng tim: sv X tần số tim

Phân suất co cơ (Fs):

FS =100 (Dd - Ds) / Dd (bình thường 28 - 42%).

50