89. Методы патогенетической психотерапии. Показания для применения

Существуют 4 основных направления специфической психотерапии:

• Психодинамическое(предполагает рассмотрение психической жизни человека с точки зрения постоянной динамики, движения, борьбы, конфликтов в психике и их влияния на личность) Показания:Неврозы,Межличностные конфликты,Расстройства личности

• Когнитивно-поведенческое(психотерапия, ориентированная на изменение убеждений, установок, образа мыслей и поведения) Показания:Тревожно-фобические расстройства,

Психогенные сексуальные расстройства,Межличностные проблемы,Детская психопатология: нарушения поведения, делинквентные расстройства, энурез, детский аутизм

• Экзистенциально-гуманистическое(Основные принципы гуманистической психологии: признание целостного характера природы человека, открытости новому опыту, свободы воли, спонтанности и творческих возможностей человека, способности к росту)

• Суггестивное (Лечебный эффект внушения связан с формированием очага раздражения в коре головного мозга, по закону отрицательной индукции вызывающего вокруг себя зону торможения) Показания:Психогенные расстройства невротического уровня, в том числе у детей,Психогенные сексуальные расстройства,,Классические психосоматические заболевания (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, атопический дерматит),Акушерские и гинекологические заболевания (дисменорея, токсикозы беременности, нарушения лактации в послеродовом периоде, обезболивание в родах)

В основе каждого из направлений лежат определенные теории личности, и имеется логически связанная собственная система психотерапевтических воздействий.

Кроме того, существует много классификаций психотерапии, из которых стоит выделить:

• Проблемно-ориентированную психотерапию (ориентирована на конкретную проблему, с которой пациент обращается к психотерапевту)

• Личностно-ориентированную психотерапию (ориентирована на глубинную причину расстройства, лежащую в структуре личности)

Этапы психотерапии

Психотерапевтическое вмешательство всегда проходит через несколько этапов взаимоотношений психотерапевт-пациент. Однако психотерапия может закончиться с положительным эффектом для пациента не только на заключительном, а на каком-либо из промежуточных этапов.

1. Установление контакта и достижение комплайенса (формируется психологически комфортная доверительная атмосфера межличностного взаимодействия, располагающая к сотрудничеству).

2. Прояснение проблемы (первичный сбор информации и выделение наиболее значимых проблем, понимание психотерапевтом и в какой-то степени пациентом причин и механизмов формирования эмоциональных и поведенческих нарушений).

3. Определение психотерапевтических мишеней, формулировка проблем (психологическая работа по идентификации наиболее важной проблемы, постепенное подведение пациента к этой проблеме).

4. Применение конкретных методов и методик (наиболее длительный процесс, требующий наибольшей подготовки от психотерапевта, который имеет целью редукцию симптоматики).

5. Закрепление (оценка того, насколько психотерапия реально изменила поведение пациента и его жизненную ситуацию, активизация самостоятельной активности пациента).

6. Окончание курса психотерапии (включает решение проблемы зависимости от психотерапевта).

Противопоказания для проведения психотерапии

1. Острые психотические состояния

2. Высокая вероятность развития судорожного синдрома

3. Выраженный психоорганический синдром

4. Наличие декомпенсированных соматических заболеваний

90. Клиническое применение нейролептиков. Показания, основные препараты, суточные

Антипсихотики(нейролептики) психотропные препараты, предназначенные в основном для лечения психотических расстройств.Основной механизм действия всех антипсихотиков – блокада дофаминовых рецепторов Показания:Лечение (купирующее и поддерживающее) психозов различной этиологии .Лечение и профилактика маниакальных фаз при биполярном аффективном расстройстве (в т.ч. непсихотического уровня) .Коррекция поведения (возбуждение, агрессия) в том числе у детей и стариков А.Традиционные антипсихотики (нейролептики). Для типичных антипсихотиков характерны двигательные (экстрапирамидные, ЭПС) побочные эффекты. 1) Преимущественно с седативным действием – имеют выраженное седативное действие за счет блокады гистаминовых и альфа-1 адренорецепторов (из-за этого еще сильно снижают АД!). Быстро купируют состояния психомоторного возбуждения!!Аминазин – табл. по 25мг, 2,5% р-р для в/м введения. Для купирования психомоторного возбуждения 2,0 в/м. 2) Преимущественно с антипсихотическим действием – имеют высокое сродство к дофаминовым рецепторам, мало влияют на другие рецепторы. Оказывают выраженное антипсихотическое действие, вызывают выраженные экстрапирамидные и эндокринные (гиперпролактинемия) побочные эффекты Галоперидол – табл. по 1,5мг и 5мг, 0,5% р/р для в/м и в/вТрифтазин.Клопиксол 3) "Малые" антипсихотики - имеют малое сродство к дофаминовым рецепторам => слабое антипсихотическое действие, но обладают анксиолитическим, седативным, снотворным, вегетостабилизирующим действием. Используются для терапии резистентных тревожных расстройств, для коррекции поведенческих расстройств у страдающих психопатиями, олигофрениями, купирования возбуждения у пожилых больных (например, при сосудистой спутанности), для лечения расстройств сна Сульпирид (эглонил).Тиоридазин (сонапакс) – табл по 10 и 25мг.Тиапридал (тиаприд) – табл по 100 мг Б. Атипичные антипсихотики. кроме действия на психотические симптомы, они способны оказывать влияние на негативные симптомы шизофрении. Атипичные антипсихотики имеют меньшее сродство к дофаминовым рецептором, чем традиционные и блокируют серотониновые. Клозапин (азалептин, лепонекс) – препарат, используемый при терапевтической резистентности к другим антипсихотикам.Рисперидон (рисполепт, сперидан).Оланзапин (зипрекса)

Дозы нейролептиков подбирают индивидуально, постепенно повышая до достижения терапевтического результата. Отмена нейролептиков должна производиться так же постепенно.

91. Побочные явления и осложнения при лечении нейролептиками. Их профилактика и

Нежелательные явления при лечении антипсихотиками: А. Связанные с блокадой дофаминовых рецепторов- вызывает развитие экстрапирамидных симптомов (ЭПС, нейролептический синдром) и увеличение уровня пролактина в крови (у женщин приводит к нарушениям менструального цикла, галактореи, у мужчин – снижению либидо и импотенции) Варианты нейролептического синдрома: 1. Акатизия - чувство внутреннего дискомфорта, проявляющееся в неусидчивости, невозможности оставаться на месте. При этом увеличение дозы нейролептиков в целях снизить возбуждение усугубляет акатизию. Лечение: снижение дозы нейролептика. 2. Лекарственный паркинсонизм - использование традиционных нейролептиков часто приводит к развитию синдрома паркинсонизма, включающего: гипокинезию, ригидность, тремор (в отличие от болезни Паркинсона чаще симметричный), нарушения походки. После отмены (снижения дозы) препаратов все симптомы проходят. Для коррекции используют М-холинолитики, например, циклодол. 3. Острая дистония - непроизвольные тонические или клонико-тонические движения, вызывающими сгибание или разгибание туловища и конечностей, дистонические спазмы мышц головы и шеи (тризм или форсированное открывание рта, высовывание языка, насильственные гримасы, кривошея с поворотом или запрокидыванием головы назад, окулогирные кризы). 4. Поздняя дискинезия - любой вид гиперкинеза, если он удовлетворяет двум основным критериям: 1) возникает вследствие длительного (более 3 месяцев) приема нейролептика; 2) стойко сохраняется после отмены препарата (в течение нескольких месяцев или лет). 5. Злокачественный нейролепический синдром (ЗНС) – клиника сходна с приступом фебрильной шизофрении, но развивается на фоне приема нейролептиков: мышечная ригидность, подъем температуры, трофические изменения, помрачение сознания. Состояние угрожающее жизни больного! Требуется госпитализация в реанимационное отделение, отмена нейролептиков, инфузионная терапия и пр. Б. Прочие нежелательные эффекты антипсихотиков: 1. Психические: седация/сонливость, депрессогенное действие (особенно аминазин), вторичные негативные расстройства 2. Влияние на сердечно-сосудистую систему: снижение АД и ортостатические реакции (аминазин, тизерцин), увеличение интервала QT, агранулоцитоз (клозапин) 3. Обменные нарушения (увеличение массы тела, метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа) – чаще при применении атипичных антипсихотиков 4. Прочие: дерматиты, желтуха, фотосенсибилизация, пигментация роговицы, флебиты и инфильтраты при парентеральном введении (особенно аминазин)

Леч:отмена нейролептиков, назначение инфузионной дезинтоксикационной и гомеостатической терапии, бензодиазепинов, корректоров, антипиретиков,

92.Применение психотропных средств при соматических заболеваниях.

Антипсихотики-, — психотропные препараты, предназначенные в основном для лечения психотических расстройств; их традиционное название — нейролептики. 1. для лечения соматогенных психозов (как дополнение к лечению основного заболевания) 2. анксиолитическим, седативным, снотворным и вегетостабилизирующим действием, применяют в лечении психосоматических заболеваний 3. Нейровегетативные эффекты антипсихотиков используют:В хирургии – в составе смесей для искусственной гипотермии (аминазин -Для купирования психомоторного возбуждения) , анестезиологии и реаниматологии – нейролептаналгезия (дроперидол), в составе некоторых «литических» смесей ,В дерматологии – для лечения нейродермита, зудящих дерматозов (тизерцин, сонапакс, этаперазин) ,В терапии – лечение икоты, тошноты и рвоты за счет угнетения рвотного центра при блокаде дофаминовых рецепторов (этаперазин).

Антидепрессанты обладают вегетостабилизирующим действием, поэтому могут использоваться при лечении вегетативных расстройств Транквилизаторы - лечение спастических состояний, вегетостабилизирующее действие. Ноотропы - используются при лечении энцефалопатий (психоорганический синдром), хронических интоксикациях, при соматогенной астении (!), в восстановительные период после перенесенных заболеваний, для лечения неврологических заболеваний (мигрени, заикания, гиперкинезы, детский церебральный паралич) Антиконвульсанты - карбамазепин при невролгии тройничного нерва.

93 Клиническое применение ноотропов, показания, основные препараты, суточные дозы.

Ноотропы или стимуляторы нейрометаболизма – оказывают специфическое влияние на высшие интегративные функции мозга, стимулируют обучение и память, улучшают умственную деятельность (работоспособность) и повышают устойчивость мозга к повреждающим факторам (переносимость нагрузок), без характерных для психостимуляторов побочных эффектов. Показания:Психоорганической синдром и деменции различного генеза (сосудистые, атрофические, травматические, постэнцефалитические, интоксикационные и пр.),Астенические состояния Хронические интоксикации (в т.ч. алкоголизм)Неврологические заболевания (заикания, гиперкинезы, ЭПС, мигрени, энурез)В детской практике -задержка психического и речевого развития,олигофрении, последствия перинатального поражения ЦНС,детский церебральный паралич,синдром дефицита внимания у детей. Основные препараты: Производные и аналоги ГАМК: Пирацетам 30-160 мг/кг (ноотропил) –Аминалон1-2г (собственноГАМК), Фенибут 2.5г (обладает мягким транквилизирующим действием), Пантогам до 2г. Глицин до 2.6г (аминокилота, с нейромедиаторной активностью) Церебролизин 20мл(комплекс низкомолекулярных нейропептидов, только для в/м и в/в применения) Пиритинол 5мл(Энцефабол, имеет антидепрессивные свойства) Семакс 600-900мкг (синтетический аналог фрагмента АКТГ)

94. Клиническое применение антидепрессантов. Показания, основные препараты, суточные Антидепрессанты — психотропные лекарственные средства, применяемые прежде всего для лечения депрессии

Основное действие андитепрессантов – тимоаналептическое (улучшающее настроение). Противотревожное или стимулирующее действия Механизм действия антидепрессантов основан на повышении содержании моноаминов (серотонина, норадреналина, дофамина) в синаптической щели. 1. Обратимые ингибиторы МАО-А (ОИМАО-А)пирлиндол 400 мг (Пиразидол)моклобемид 300мг(Аурорикс) 2. Неселективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина - Трициклические антидепрессанты (ТЦА)амитриптилин-300мг, имипрамин 200мг(Мелипрамин) кломипрамин 25-75 мг(Анафранил) 3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина:флуоксетин -20мг(Прозак),пароксетин 60 мг(Паксил, Рексетин),сертралин 200 мг(Золофт, Стимулотон, Асентра),циталопрам 20мг(Ципрамил) 4. Препараты других групп:тианептин 300мг(Коаксил),тразодон 450мг(Триттико),миансерин 60мг(Леривон). 1. Антидепрессанты со стимулирующим действием:Имипрамин (мелипрамин),Флуоксетин (прозак), Моклобемид (аурорикс) 2. Антидепрессанты со сбалансированным действием:Кломипрамин (анафранил),Сертралин (золофт),Пароксетин (паксил),Пирозидол, коаксил 3. Антидепрессанты с седативным действием:Амитриптилин,Миансерин (леривон),Тразодон (триттико) Показания:1. Лечение депрессии различной выраженности и этиологии. Антидепрессанты назначаются длительными курсами (не менее 3-х месяцев).

2. При рекуррентной депрессии антидепрессанты назначают в качестве противорецидивной терапии. 3. для лечения тревожных расстройств (тревожно-фобическое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, панические атаки и пр.)

95. Принципы лечения наркомании и токсикоманий.

1- нейтрализация ядов в организме человека. 2-восстановление нормального функционирования всех органов и систем человека, нарушенных длительным разрушающим действием наркотиков, неправильным образом жизни. 3-мероприятия, направленные на отвыкание от наркотиков, преодоление вредной привычки. Необходимо вызвать у больного негативное или хотя бы нейтральное отношение к наркотикам. 4 - социальная реабилитация выздоравливающего пациента.

Лечение проводится поэтапно Начальный этап включает дезинтоксикационные мероприятия и купирование абстинентного синдрома с нормализацией соматоневрологических нарушений и коррекцией психопатоподобных расстройств. Патогенетическая терапия-купирования абстинентного синдрома Симптоматическая терапия Немедикаментозное лечение-рефлексотерапия, нейроэлектростимуляция, плазмаферез, различные методы психотерапии. Противорецидивная терапия-Патогенетическими средствами противорецидивной терапии наркомании, вызванной приемом психостимуляторов, являются бромокриптин и флувоксамин.

96. Клиническое применение психостимуляторов. Показания,основные препараты,суточные

Психостимуляторы — психотропные вещества, активизирующие психическую и, в меньшей степени, физическую активность организма. Они стимулируют высшие психические функции, быстро снимают усталость, сонливость, и вялость, повышают работоспособность.стимулирование ЦНС сопровождается последующим ее угнетением.

1) Средства, действующие непосредственно на ЦНС:

а) стимулирующие преимущественно кору головного мозга (ксантиновые алкалоиды, фенамин, сиднокарб, метилфенамин, меридол и др. );

б) стимулирующие преимущественно продолговатый мозг (кора<зол, кордиамин, бемегрид, камфора, двуокись углерода);

в) стимулирующие преимущественно спинной мозг (стрихнин).

2) Средства, действующие на ЦНС рефлекторно (лобелин, вератрум, никотин).Типичным представителем психостимуляторов является ФЕНАМИН (амфетамин сульфат; табл. по 0, 005; капли в нос, в глаз 1% р-р). Механизм действия связан со способностью освобождать из пресинаптических окончаний норадреналин и дофамин. Кроме того, фенамин уменьшает обратный захват норадреналина и дофамина.

Фенамин стимулирует восходящую активирующую ретикулярную формацию ствола головного мозга.

Показания

Нарколепсия-чрезмерная дневная сонливость, сочетающаяся с непреодолимыми, кратковременными эпизодами засыпания. каталепсия - периоды частичной или полной потери двигательного тонуса (часто провоцируемые сильным эмоциональным возбуждением), сонный паралич и/или гипнагогические галлюцинации. Тяжёлые астеничаский состояния-апатия, социальная отгороженность и потеря аппетита без явных проявлений большого депрессивного эпизода.

97. Клиническое применение транквилизаторов. Показания, основные препараты,суточные дозы.

Транквилизаторы — психотропные лекарственные средства.

Основное действие транквилизаторов анксиолитическое (т.е. противотревожное).

1. Бензодиазепиновые транквилизаторы:механизм действия – усиливают ГАМК-ергическую передачу =диазепам таб 60 мг (Седуксен, Реланиум, Сибазон),тофизопам 150-300 мг(Грандаксин), лоразепам 2 мг(Лорафен),оксазепам30-50 мг (Нозепам, Тазепам),алпразолам 10 мг(Ксанакс),

2. Препараты других химических групп:

гидроксизин400мг (Атаракс; центральный м-холино- и H1-гистаминоблокатор),бенактизин до 15 мг(Амизил; центральный H-холоноблокатор);

Клиническая классификация:

1. С седативным эффектом :

А. Короткого действия (T½ 2-10 часов)Лоразепам (Лорафен); Оксазепам (Тазепам, Нозепам)

Алпразолам (Ксанакс)

Б. Длительного действия (T½ 20-60 часов)Феназепам;Диазепам (Седуксен, Сибазон, Реланиум)

Нитразепам 30 мг(Радедорм)

2. Со стимулирующим эффектом («дневные» транквилизаторы):

Тофизопам 300мг(Грандаксин)

Основные показания:

Невротические расстройства

Расстройство личности в период декомпенсации

Абстинентный синдром и метаалкогольные психозы (на фоне дезинтоксикационной терапии)

Расстройства сна (оксазепам, нитразепам)

Судорожный синдром (прямое купирующее действие на параксизмальные состояния, в т.ч. Эпилептический статус!)

по рекомендации ВОЗ терапия транквилизаторами не должна превышать 2 недель!

98. Комплексная терапия при эпилепсии. Медикаментозное и хирургическое лечение.

Стратегия лечения эпилепсии

1. Устан-е диагноза (, кроме клинического исследования, результатов ЭЭГ и МРТ).

2. Выбор антиэпилептич. препараты (АЭП) в соответствии с формой эпилепсии и типом припадков.

3. Начало лечения с препарата с наиболее широким терапевтическим диапазоном и минимальной вероятностью осложнений.

4. Доза АЭП должна быть не ниже рекомендуемой терапевтической из расчета мг/кг веса в сут или мг/сут для данного возраста.

5. Начало с монотерапии с доведением дозы до эффективной. при отсутствии положительного эффекта — переход на АЭП второго выбора, желательно последнего поколения.

6. При отсутствии эффекта от альтернативной монотерапии — рациональная политерапия (комбинация двух, в крайнем случае, трех АЭП) .

7. Регулярность приема АЭП.

Тип эпилептического припадка

Парциальные (простые, сенсорные, с нарушением психических функций, комплексные, с вторичной генерализацией)= Карбамазепин, окскарбазепин, топирамат, леветирацетам.Вальпроаты, ламотриджин

Генерализованные абсансы (типичные, атипичные)=Вальпроаты, ламотриджин.Топирамат, этосуксимид

Тонико-клонические, тонические, клонические=Вальпроаты, карбамазепин, топирамат, ламотриджин, окскарбазепин, леветирацетам

Миоклонические= Вальпроаты.Леветирацетам.Топирамат.Клоназепам

Атонические=Вальпроаты. Топирамат, ламотриджин.Клоназепам

Вегетативно-висцеральны=1. Клоназепам Карбамазепин, вальпроаты.Топирамат

Хирургическое лечение эпилепсии.

1. Открытые операции: доступа к головному мозгу осуществляется костно-пластическая трепанация черепа, а после завершения манипуляции на мозге восстанавливается целостность оболочек мозга, костный лоскут и ткани покровов черепа укладываются на место. =для лечения больных эпилепсией, обусловленной значительными органическими изменениями мозга с сопутствующими психическими расстройствами.Тактика хирургического вмешательства при височной эпилепсии проводится дифференцированно в каждом конкретном случае, так как эпилептогенная зона, являющаяся пусковым механизмом припадка, может располагаться как в коре верхушки височной доли, так и в средних отделах ее, а также в медиабазальных структурах височной доли.

2. Стереотаксическая хирургия проводится с помощью специально сконструированных аппаратов и системы математических расчетов, берущих за основу центральные анатомические точки мозга, позволяющих через фрезевые отверстия точно попадать в определенную структуру-мишень для обеспечения диагностических исследований (субкортикограмма) и последующих лечебных воздействий (стимуляция или деструкция).Структурами-мишенями при стереотаксических вмешательствах являются:поясная извилина (цингулотомия);миндалевидный комплекс (амигдалотомия);таламус (его ядра и структуры) — вентролатеральная таламотомия, дорзомедиальная таламотомия; передние отделы внутренней капсулы (капсулотомия);свод мозолистого тела (форникотомия).

3. Трансплантация эмбриональной нервной ткани (нейротрансплантология) в различные мозговые структуры больного эпилепсией. С этой целью используется клеточная смесь или частицы тканей эмбриона до 8–10 нед. В результате операции улучшаются электрофизиологические характеристики деятельности мозга, уменьшается его эпилептизация, улучшаются когнитивные функции, выравнивается аффективный фон.

99. Абстиненция при наркомании. Клиническая характеристика, терапевтическая тактика.

Абстинентный синдром— группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, возникающих при полном прекращении приема психоактивного вещества либо снижении его дозы после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления.

Существуют временные рамки, в течение которых абстинентный синдром может возникнуть и продолжаться, но они сильно зависят от типа принимавшегося больным психоактивного вещества и его дозе, непосредственно предшествовавшей воздержанию. Абстинентный синдром является составной частью синдрома зависимости

Клиника:Наркоманы с небольшим стажем могут переносить ломки на ногах. Резко расширяются зрачки, появляются вялость, озноб, сильная потливость, настроение снижается. кутается в теплые вещи. мучает насморк, а порой и чихание. испытывает тошноту, а потом может начаться и рвота, болит живот. В это время наркоманы почти не спят по ночам, лежать они тоже не могут. Облегчение наступает не менее чем через 4-5 суток у начинающих наркоманов. Наркоман, употребляющий длительный период- добавляются сильные боли в суставах, а кроме этого нередко еще и тремор - когда дрожит все тело. Бессонница у более продолжительна.Все виды наркотиков независимо от пути введения их в организм обязательно повреждают нервную систему, в том числе головной мозг, иммунную систему, печень, сердце, легкие. Терап. тактика:Противоболевые средства — ненаркотические анальгетики (диклофенак, ибупрофен). Антидепрессанты и средства нормотимического действия (амитриптилин, пирлиндол, имипрамин, миансерин, флувоксамин, пароксетин, сертралин, кломипрамин, пипофезин, циталопрам).Транквилизаторы (феназепам). Противосудорожные средства (карбамазепин, вальпроат натрия). Средства для лечения нарушений сна (зопиклон). Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему (строфантин-К, дигоксин). Витамины и витаминоподобные вещества (тиамин, пиридоксин, аскорбиновая, никотиновая и тиоктовая кислоты). Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия (натрия хлорид, магния сульфат, калия хлорид, кальция хлорид, калия и магния аспарагинат). антипсихотические средства широкого спектра действия, к которым относятся хлорпромазин, левомепромазин, тиоридазин, галоперидол, перфеназин, флуфеназин, кветиапин и др.