Задача 77

На прием обратился больной Д., 42 лет, с жалобами на жгучие боли за грудиной без иррадиации, проходящие через 5-7 минут после приема нитроглицерина. Боли впервые возникли около месяца назад, после тяжелой, непривычной для пациента физической нагрузки. Затем они стали появляться при быстрой ходьбе. Уменьшались вначале, когда больной замедлял ходьбу. В течение последних 7-10 дней участились, стали появляться в покое и проходят только после приема нитроглицерина. Периодически определяется повышение АД до 170/100 мм рт. ст. , по поводу которого несистематически принимал адельфан. Мать пациента страдает гипертонией.

Кожные покровы слегка гиперемированы, сухие. Левая граница сердца смещена влево на 1 см от срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, 96 в мин, звучные, акцент II тона на аорте. АД 175/100 мм рт. ст.

1.Сформулируйте предварительный диагноз. Дайте его обоснование.

Диагноз: Осн.: ИБС. ОКС (нестабильная стенокардия, 2 класс по Браунвальду), атеросклеротический и ангиогенный кардиосклероз. Фон.: Артериальная гипертензия II ст. (более вероятно эссенциальная), высокий риск течения.

Стенокардия, возникшая до 1 месяца, - впервые возникшая стенокардия. Изменившийся стереотип болевого синдрома указывает на нестабильность коронарного кровообращения с угрозой развития более тяжелого заболевания (инфаркт миокарда, нарушение ритма, развитие недостаточности кровообращения).

2.Изложите этиологию и патогенез заболевания, основные факторы риска. Какие патофизиологические процессы в коронарном русле определяют клинические формы заболевания (вариант клинического течения)?

В основе ИБС (его многообразных форм) лежит остро и (или) хронически (рецидивирующая) развивающаяся коронарная недостаточность вследствие атеросклероза (стеноза), спазма и (или) тромбоза коронарных сосудов. К факторам риска атеросклероза коронарных артерий относят указания в семейном анамнезе на раннее возникновение ИБС, курение, гиперхолестеринемию (дислипидемию), артериальную гипертензию и сахарный диабет. Меньшее значение имеют ожирение, малоподвижный образ жизни и стрессы (эмоциональное, физическое перенапряжение, алкогольные эксцессы). Коронарный стеноз и спазм определяют развитие различных форм стенокардии напряжения, атеросклеротического кардиосклероза, безболевой ишемии миокарда, ВКС. В основе развития острого коронарного синдрома (нестабильных форм ИБС, включая поп Q Ml) лежит формирование пристеночного внутрисосудистого тромба с реканализацией в случае благоприятного исхода (восстановление коронарного кровотока), или полным тромбозом с развитием некроза (инфаркт миокарда).

З.В какую классификацию входит данное заболевание как самостоятельная клиническая форма? ~*~~ Классификация ИБС.

4.Какие из перечисленных исследований позволят верифицировать . диагноз:

11) рентгенография грудной клетки;

12)велоэргометрия; _ ' »

13)ЧПЭС;

14) холтеровское мониторирование; _

15)ЭхоКГ;

16) УЗИ органов брюшной полости;

17) ЭКГ в динамике;

18)стреес-ЭхоКГ;

19) аортокоронарография.

20) исследование холестерина, липидов, тропонина, миоглобина, МВ-КФК, ЛДГ-1. 7), 5), 9), 10).

5.Изложите последовательность лечебных мероприятий:

1) Тактика врача:

f) наблюдать по месту жительства с записью ЭКГ в динамике;

g) амбулаторное лечение; h) направить в кардиологическое отделение; i) направить на консультацию к кардиологу; j) направить на санаторно-курортное лечение.

2) Лекарственная терапия: g) пролонгированные нитраты; h) ингибиторы АПФ; i) антиагреганты; j) сердечные гликозиды; k) бета-блокаторы; 1) гепаринотерапия.

3) Немедикаментозные методы лечения:

f) лазеротерапия (в/венно);

g) физиотерапия (электролечение);

h) плазмаферез; ,

i) балонная ангиопластика, аортокоронарное шунтирование (при поражении

нескольких артерий); j) бальнеотерапия.

5.1.: с; 5,2.: а, с, е, f; 5.3. с, d.

6.Обоснуйте выбранную тактику ведения больного и дайте клинико-фармакологическую характеристику назначенных лекарственных средств.

Пролонгированные нитраты (нитросорбид, кардикет, изомонат, моночинкве) - коронароактивная терапия. Антиагреганты и гепарин способствуют стабилизации реологических свойств крови, предотвращают коронарный тромбоз.

Бета-блокаторы улучшают диастолическое расслабление миокарда, тем самым

улучшают кровоснабжение миокарда в диастолу по интрамуральным артериям,

понижают работу сердца, уменьшая потребность миокарда в кислороде,

оказывают антиадренергический эффект, антиаритмическое действие,

антигипертензивное действие.

Плазмаферез способствует реологической стабилизации крови, улучшает

микроциркуляцию, удаляет избыточное количество биологически активных

веществ, холестерина, продуктов деградации белков.

Балонная ангиопластика - эффективный метод восстановления кровотока в

зоне атероматозного стеноза коронарного сосуда.

7.Каков прогноз заболевания?

Цель госпитализации - предотвращение прогрессирования коронарного синдрома (перевод в стабильную стенокардию более низкого функционального класса, подбор антигипертензивной терапии, а также выбор и подбор дальнейшего планового лечения).