Задача 28.

Женщина 47 лет, инвалид II группы по заболеванию сердечно-сосудистой системы, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на головную боль в теменной и затылочной областях, головокружение, тошноту, однократную рвоту, боли в левой половине грудной клетки сжимающего и давящегсг характера. Больна 25 лет, когда стали беспокоить головные боли, головокружение.. Тогда было выявлено повышение АД. Лечилась амбулаторно и стационарно, постоянно принимает гипотензивные препараты различных фармакологических групп, но АД снижается незначительно. Наследственный анамнез не отягощен.

При осмотре: состояние средней тяжести, заторможена, в контакт вступает с трудом. Кожные покровы бледные, сухие, ригидность мышц затылка. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца расширены влево, тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент II тона над аортой, мягкий систолический шум в точке Боткина и на верхушке. ЧСС 72 в 1 мин., АД 220/120 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, выслушивается систолический шум в околопупочной области. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон.

1. Какие заболевания дают указанную клиническую картину?

ИБС (стабильная и нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда); артериальная гипертензия (эссенциальная или симптоматическая), гипертонический криз; обострение язвенной болезни; обострение хронического холецистита; обострение хронического панкреатита

2. Какие исследования необходимо провести для верификации диагноза, их

результат? Дайте интерпретацию зубцов и интервалов ЭКГ.

ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости и почек, обзорная рентгенография и томография почек (при одностороннем сужении почечной артерии или ее ветвей позволяет обнаружить уменьшение размеров почки на стороне поражения, экскреторная урография (выявляет неодинаковые размеры почек, в ряде случаев -выявить снижение экскреторной функции ишемизированной почки, радионуклидная ренография (у больных с выраженным стенозом отмечается заметное снижение функции пораженной почки по сравнению со здоровой. Метод позволяет судить не только о состоянии функции почек, но не устанавливает причины, локализацию и степень сужения сосуда. Используется для предварительного отбора больных в целях дальнейшего обследования, селективная ангиография почечных артерий (наиболее достоверный и надежный метод диагностики реноваскулярных гипертензий. Позволяет определить степень стеноза и его локализацию).

Зубец Р - отражает процесс деполяризации левого и правого предсердия. Интервал PQ - от начала зубца Р до начала рили R) - отражает продолжительность атрио-вентрикулярного проведения, т. е. время распространения возбуждения по предсердиям, а-в узлу, пучку Гиса и его разветвлениям; QRST - отражает процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент RS-T и зубец Т) возбуждения по миокарду желудочков: Q - обусловлен начальным моментным вектором деполяризации МЖП; R - отражает процесс дальнейшего распространения возбуждения по миокарду правого и левого желудочков; S - отражает процесс

распространения возбуждения в базальных отделах МЖП, ПЖ, ЛЖ.; Сегмент RS-T -соответствует периоду полного охвата возбуждением обоих желудочков; Т - отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков; Интервал Q-T -электрическая систола желудочков - от начала Q или R до конца зубца Т.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

Осн.; Реноваскулярная гипертензия, III стадия (тяжелая), высокий риск течения. Осл.: Гипертонический криз.

4. Особенности гипертенз^и данного генеза. а) преимущественное и значительной повышение диастолического АД;

б) отсутствие эффекта или незначительный эффект от гипотензивных средств (отчетливая резистентность);

в) небольшой размах пульсового давления (120/100, 130/110);

г) систолический шум слева или справа от пупка либо в области поясницы в месте проекции сужения почечной артерии).

5. Дайте определение вторичным артериальным гипертензиям. Назовите их

классификацию.

Вторичная гипертензия - это повышение АД в результате первичного поражения регулирующих его органов и систем. Почечные: ренопаренхиматозные (хронический пиелонефрит, в том числе осложняющий нефролитиаз, острый, подострый, хронический гломерулонефрит, нефропатия беременных, аномалии почек) и реноваскулярные (фибромышечная дисплазия почечных сосудов, болезнь Такаясу). Эндокринные (феохромоцитома, синдром Конна, синдром и болезнь Иценко-Кушинга, гипотиреоз). Нейрогенные (контузии головного мозга -сотрясения, ушибы). Гемодинамические (атеросклероз аорты, коарктация аорты, неспецифический аортоартериит, недостаточность аортального клапана, полная поперечная блокада). Лекарственные (ГК, НПВС, контрацептивы).

6. Механизм повышения давления при ренальных гипертензиях.

Повышение активности юкстагломерулярного аппарата приводит к росту уровня ренина плазмы крови и в результате этого - к повышению выработки альдостерона, что приводит к повышению реабсорбции натрия и воды  увеличению ОЦК  повышению АД.

7. Наиболее вероятные причины вазоренальной гипертензии у молодых и морфологическая картина этих состояний.

1. Фибромускулярная дисплазия (дистрофические и склерозирующие изменения преимущественно средней и в меньшей степени - наружной оболочки почечных артерий и их ветвей. Гипертрофия мышечных элементов стенки сочетается с образованием микроаневризм. Чередование участков сужения и расширения придает артериям форму «нитки жемчуга» или «бус».

2. Болезнь Такаясу (болезнь отсутствия пульса).

3. Неспецифический аортоартериит (аллергическое воспаление с картиной фибриноидного набухания и некроза соединительной ткани, гиперплазия стенок артерий вызывают сужение или полную облитерацию их).

4. Панартериит аорты и ее ветвей с распространением на почечные артерии.

jyroM надпочечнике, определить их точную локализацию); з) пневморен в сочетании с экскреторной урографией; и) УЗИ органов брюшной полости.

4. Назовите клинические формы данного заболевания.

а) латентная (редкие подъемы АД); б) кризовое повышение АД на фоне нормального уровня вне криза; в) нетяжелые кризы на фоне стабильной гипертензии.

5. Поражение какого органа в данном случае стало причиной артериальной гипертензии? Какие опухоли этого органа могут приводить к повышению АД, патогенетические механизмы этого.

Речь идет о поражении надпочечников. Опухоли: феохромоцитома, альдостерома (болезнь Кона), синдром Кушинга (опухоли сетчатой зоны, продуцирующие глкжокортикоиды, которые повышают АД).

А) Феохромоцитома - повышение синтеза катехоламинов  увеличение периферического сопротивления; усиление секреции ренина вследствие стимуляции ренинобразующих клеток ЮГА катехоламинами; давление опухоли на почечную ткань  гиперсекреция ренина из-за сужения сосудов и последующей ишемии коркового вещества —•> усиление образования ангиотензина II и повышение продукции альдостерона.

Б) альдостерома: заболевание обусловлено опухолью клубочковой зоны коркового вещества надпочечников, клетки которой в избыточном количестве секретируют альдостерон. Он задерживает натрий и воду. Задержка этих веществ в стенках артерий и артериол приводит к их отечности, набуханию, сужению просвета, повышенной чувствительности к катехоламинам и вследствие этого - увеличению периферического сосудистого сопротивления.

6. Какие гормоны вырабатывают надпочечники?

Мозговое вещество - катехоламины; корковое вещество: сетчатая зона -глюкокортикоиды, пучковая зона - половые гормоны, клубочковая зона -минералокортикоиды.

7. Методы лечения данного заболевания.

Хирургическое лечение - при удачном удалении опухоли гарантирует больному полное выздоровление.

8. Назовите препараты выбора для купирования гипертензивного криза при данном заболевании, их фармакокинетика. Выпишите рецепт.

Фентоламин в/в вводится 2-5 мг каждые 5 минут (болюс) или инфузии 5-15 мг (а-адреноблокатор, расширяет периферические сосуды).

9. Какие осложнения данного заболевания наиболее опасны? ИМ, ОЛЖН, нефросклероз с развитием почечной недостаточности, нарушения ритма, расслаивающая аневризма аорты, гипертензивная ретинопатия, нейропатия.