- •Задача 1
- •Задача 2.
- •1. Ваш предварительный диагноз?
- •Задача 3
- •Задача 4
- •Задача 5
- •Задача 6.
- •1. Ваш предварительный диагноз?
- •Задача 7.
- •1. Ваш предварительный диагноз?
- •Задача 8.
- •1. Ваш предварительный диагноз?
- •Задача 9.
- •Задача 10.
- •Задача 12
- •Задача 13.
- •Задача 14.
- •Задача 15.
- •Задача 16.
- •Задача 17.
- •Задача 18.
- •Задача 19.
- •Задача 20.
- •Задача 21.
- •Задача 22
- •Задача 23.
- •Задача 24.
- •Задача 25
- •Задача 26.
- •Задача 27.
- •Задача 28.
- •Задача 30.
- •Задача 31.
- •Задача 32.
- •Задача 34.
- •Задача 35.
- •Задача 36.
- •Задача 37.
- •Задача 38
- •Задача 39
- •Задача 40.
- •Задача 41
- •Задача 42
- •Задача 43
- •Задача 44
- •Задача 45
- •Задача 46
- •Задача 47
- •Задача 48
- •Задача 49.
- •Задача 50.
- •Задача 51.
- •Задача 52.
- •Задача 53
- •Задача 54
- •Задача 55
- •Задача 56
- •Задача 57
- •Задача 58
- •Задача 59.
- •1.Ваш предварительный диагноз, обоснуйте его.
- •2.Расскажите о патофизиологии метаболизма азота и аммиака.
- •3.Какие механизмы развития данного состояния Вам известны? Какие
- •4.Назовите наиболее частые разрещающие (провоцирующие) факторы псэ. Присутствуют ли они у больного?
- •5. Какие Вы знаете биохимические механизмы повреждения печени алкоголем?
- •6. Назовите стадии развития данного патологического состояния. Какая из них у больного? Какие Вы знаете критерии для определения стадии?
- •7. С чем необходимо провести дифференциальный диагноз на ранних стадиях данного состояния?
- •9. Какими способами можно снизить концентрацию аммиака в крови?
- •10. Ваша лечебная тактика.
- •Задача 60.
- •Задача 61.
- •Задача 62. -
- •Задача 63
- •Задача 64.
- •Задача 65.
- •Задача 66. .
- •Задача 67.
- •Задача 69.
- •Задача 70.
- •Задача 71.
- •Задача 73
- •Задача 74
- •Задача 75.
- •Задача 76 .-*
- •Задача 77
- •Задача 78.
- •Задача 79.
- •Задача 80.
- •Задача 81 . "
- •2. Ваш предварительный диагноз.
- •Задача 82.
- •Задача 83
- •Задача 84.
- •Задача 85.
- •Задача 86.
- •Задача 87.
- •Задача 88
- •Задача 89.
- •Задача 90
- •Задача 91.
- •Задача 92.
- •Задача 93.
- •Задача 94.
- •Задача 95.
- •Задача 96.
- •Задача 97
Задача 65.
Больной Г., 64 лет, не работает. Доставлен в отделение неотложной кардиологии специализированной бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на резкую слабость, давящую боль за грудиной и в области сердца, иррадиирующую в левое нлечо, лопатку, левую половину шеи, чувство нехватки воздуха. Вышеуказанная, но менее выраженная симптоматика возникла вчера вечером после стрессовой ситуации. Прием нитроглицерина несколько улучшил самочувствие, но боли совсем не проходили. К утру интенсивность болей стала нарастать, усилилась слабость, в связи с чем была вызвана бригада скорой помощи и больному после записи ЭКГ и каких-то инъекций предложена госпитализация. Боли за грудиной беспокоят около 5 лет при повышенной физической и эмоциональной нагрузке. Вначале они проходили самостоятельно при прекращении нагрузки, а затем пациент стал купировать их нитроглицерином. В течение 8-10 лет повышается АД до 180-200/90-100 мм рт. ст. Несистематически принимает адельфан. Курит по пачке сигарет в сутки в течение около 45 лет, с чем связывает кашель по утрам. У дочери выявлено повышение АД. Кожные покровы бледные. Повышенного питания. Ps ритмичный, 90 в мин. АД 100/80 мм рт. ст. Левая граница сердца смещена влево от срединно-ключичной линии на 2 см. Ритм сердца правильный. I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на аорте умеренный, с металлическим оттенком. ЧДД 20 в мин. Над легкими перкуторно звук с коробочным оттенком. В нижних отделах легких влажные и рассеянные сухие хрипы.
1.Сформулируйте предварительный диагноз и дайте его обоснование.
Диагноз: Осн.: ИБС ОКС, атеросклеротический и ангиогенный кардиосклероз. Провести дифф. диагноз между ИМ и нестабильной стенокардией покоя III A (Braunvald).
Фон.: Артериальная гипертензия II-III СТ. (вероятно, эссенциальная), высокий риск течения. Ожирение.
Осл.: Синусовая тахикардия, КШI-II ст., ОЛЖН (альвеолярный отек легких). Соп.: Эмфизема легких и хронический бронхит курильщика (ХОБЛ). Диагноз поставлен на основании:
• жалоб на рецидивирующие ангинозные приступы, не купирующиеся нитроглицерином, дыхательный дискомфорт (чувство нехватки);
• повышенного АД у дочери;
• зарегистрированной тахикардии, падения АД; влажных хрипов в легких;
• возможно, на ЭКГ будут выявлены изменения, характерные для ИМ (элевация ST, патологический Q и т. д.);
• длительного курения.
- 2.Дайте определение острого коронарного синдрома и приведите классификацию нестабильной стенокардии по Браунвальду.
А - вторичная стенокардия
Б - первичная
С - постинфарктная
|
А тип |
Б тип |
С тип |
|
I класс |
Первое появление приступов без стенокардии покоя |
IA |
1Б |
1C |
II класс |
Стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в первые 48 часов |
ПА |
II Б |
IIС |
III класс |
Стенкардия покоя в первые 48 часов |
III A |
III Б |
III С |
Оценка тропонина |
- |
- |
- |
|
+ |
+ |
+ |
3.Назовите факторы риска, способствующие развитию заболевания у данного больного.
Пол, возраст, гипертензия, ожирение, курение.
4.В плане предложенного обследования следует провести все, кроме: об. ан. крови, об. ан. мочи, биохимического ан. крови, УЗИ сердца, КТ органов грудной клетки, ЭКГ, профиля глюкозы крови.
Ответ: КТ органов грудной клетки.
5.Какие изменения преположительно будут выявлены при проведении УЗИ
сердца?
1) Ремоделирование миокарда (гипертрофия, дилатация камер сердца) в результате артериальной гипертензии,
2) зоны гипо- и акинеза в случае развития локального нарушения сократимости миокарда (некроз или выраженная ишемия участков миокарда).
6.Составьте наиболее рациональный план лечения.
1) Госпитализация в палату интенсивной терапии отделения неотложной кардиологии.
2) Полное и окончательное обезболивание, включая НЛА (морфин, фентанил, дроперидол, и др.).
3) Тромболизис (стрептокиназа 1,5 мл в/в) при ИМ (при отсутствии противопоказаний).
4) Гепаринотерапия (1000 ЕД/час, 24 часа).
5) В/венное введение нитратов, возможно в сочетании с кардиотониками (дофамин, добутрекс, добутамин) под гемодинамическим мониторингом.
6) Аспирин (325 мг в сутки), затем по 75-100 мг 1 раз в 20.00.
7) Петлевые диуретики (лазикс) под контролем диуреза.
8) Оксигенотерапия. ?•
7.Какие группы препаратов могут увеличить продолжительность жизни у этого больного: нитраты, бета-блокаторы, антагонисты Са, ингибиторы АПФ, аспирин?
ИАПФ, бета-блокаторы, аспирин.
8.Составьте прогноз для жизни, труда и здоровья в данном случае.
Показатели смертности от ИМ (без тромболитической терапии). Классификация Киллипа:
Класс I - без признаков недостаточности кровообращения (НК) - смертность 2-6 %.
Класс II - признаки НК выражены умеренно (ритм галопа, в нижних отделах легких влажные хрипы) — смертность 10-20 %. Класс III - ОЛЖН (отек легких) - смертность 30-40 %. Класс IV - КШ, смертность более 50 %. Для нашего пациента класс Ш.
Факторы, повышающие риск неблагоприятного исхода у нашего пациента в госпитальном периоде:
• возраст старше 60 лет;
• ХОБЛ;
• сист. АД ниже 120 мм рт. ст.;
• признаки НК;
• расширение границ сердца.