- •Задача 1
- •Задача 2.
- •1. Ваш предварительный диагноз?
- •Задача 3
- •Задача 4
- •Задача 5
- •Задача 6.
- •1. Ваш предварительный диагноз?
- •Задача 7.
- •1. Ваш предварительный диагноз?
- •Задача 8.
- •1. Ваш предварительный диагноз?
- •Задача 9.
- •Задача 10.
- •Задача 12
- •Задача 13.
- •Задача 14.
- •Задача 15.
- •Задача 16.
- •Задача 17.
- •Задача 18.
- •Задача 19.
- •Задача 20.
- •Задача 21.
- •Задача 22
- •Задача 23.
- •Задача 24.
- •Задача 25
- •Задача 26.
- •Задача 27.
- •Задача 28.
- •Задача 30.
- •Задача 31.
- •Задача 32.
- •Задача 34.
- •Задача 35.
- •Задача 36.
- •Задача 37.
- •Задача 38
- •Задача 39
- •Задача 40.
- •Задача 41
- •Задача 42
- •Задача 43
- •Задача 44
- •Задача 45
- •Задача 46
- •Задача 47
- •Задача 48
- •Задача 49.
- •Задача 50.
- •Задача 51.
- •Задача 52.
- •Задача 53
- •Задача 54
- •Задача 55
- •Задача 56
- •Задача 57
- •Задача 58
- •Задача 59.
- •1.Ваш предварительный диагноз, обоснуйте его.
- •2.Расскажите о патофизиологии метаболизма азота и аммиака.
- •3.Какие механизмы развития данного состояния Вам известны? Какие
- •4.Назовите наиболее частые разрещающие (провоцирующие) факторы псэ. Присутствуют ли они у больного?
- •5. Какие Вы знаете биохимические механизмы повреждения печени алкоголем?
- •6. Назовите стадии развития данного патологического состояния. Какая из них у больного? Какие Вы знаете критерии для определения стадии?
- •7. С чем необходимо провести дифференциальный диагноз на ранних стадиях данного состояния?
- •9. Какими способами можно снизить концентрацию аммиака в крови?
- •10. Ваша лечебная тактика.
- •Задача 60.
- •Задача 61.
- •Задача 62. -
- •Задача 63
- •Задача 64.
- •Задача 65.
- •Задача 66. .
- •Задача 67.
- •Задача 69.
- •Задача 70.
- •Задача 71.
- •Задача 73
- •Задача 74
- •Задача 75.
- •Задача 76 .-*
- •Задача 77
- •Задача 78.
- •Задача 79.
- •Задача 80.
- •Задача 81 . "
- •2. Ваш предварительный диагноз.
- •Задача 82.
- •Задача 83
- •Задача 84.
- •Задача 85.
- •Задача 86.
- •Задача 87.
- •Задача 88
- •Задача 89.
- •Задача 90
- •Задача 91.
- •Задача 92.
- •Задача 93.
- •Задача 94.
- •Задача 95.
- •Задача 96.
- •Задача 97
Задача 50.
Больной А., 27 лет, поступил в клинику с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области, усиливающиеся через 2-3 часа после еды, ночные боли, рвоту кислым желудочным содержимым на высоте боли, приносящую облегчение. Аппетит сохранен. Стул со склонностью к запорам. Болен в течение 2 лет, когда впервые появились вышеуказанны^ жалобы. Лечился амбулаторно. Принимал омёпразол, алмагель А, катаплазму на эпигастральную область. После лечения отмечал улучшение самочувствия. Обострения заболевания отмечает в оеенний период без видимых причин. Отец больного страдает язвенной болезнью, мать - хроническим холециститом.
Данные общеклинического физического исследования: кожные покровы телесного цвета, влажные, особенно на животе; видимые слизистые розовые. Подкожный жировой слой развит слабо. Тургор кожи сохранен. Выражен красный дермографизм. Периферические л/узлы не увеличены, безболезненные. Костно-мышечная система без особенностей. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные. Язык умеренно влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Печень и селезенка без особенностей. C-м Пастернацкого отрицательный. Больной астенизирован. Лабораторные данные не изменены.
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
Диагноз: Язвенная болезнь 12 - перстной кишки, ст. обострения, средне - тяжелое течение (с частотой обострения 1 раз в год).
2.Перечислить известные Вам социальные, физиологические, генетические, инфекционные, психосоматические факторы, сопутствующие болезни, играющие роль в патогенезе данного заболевания.
Табакокурение, алкоголь, прием НПВП и стероидов, наследственность, группа крови О (I), HP, семейный аденоматоз I типа, антральный атрофический гастрит, ХОБЛ, цирроз печени, ХПН, психосоматические факторы (тип личности).
3.Особенности течения заболевания, диагностированного у больного, у лиц пожилого и старческого возраста.
Необходимо дифференцировать с гастралгической формой ОИМ; слабо выраженные боль и диспептические явления: мало- и асимптомные формы; чаще - перфорация, малигнизация и другие осложнения; трофические язвы, "поздняя" и ранняя ЯБ, "рак-язва" и "язва-рак".
4.Прогностическое значение исследования желудочной секреции (базальной и стимулированной гистамином секреции НС1).
Базальная секреция соляной кислоты за 1 час: менее 2 мэкв - норма, язва или рак желудка; 2-5 мэкв - норма, язва желудка или 12-перстной кишки; более 5 мэкв - обычно язва ДИК; 20 мэкв и более - синдром Золлингера-Эллисона.
Стимулированное выделение соляной кислоты за 1 час (максимальный гистаминовый тест):
О мэкв - истинная ахлоргидрия, атрофический гастрит или рак желудка;
1-20 мэкв - норма, язва или рак желудка;
20-35 мэкв-ЯБДК;
35-60 мэкв -ЯБДК, возможен синдром Золлингера-Эллисона;
более 60 мэкв - синдром Золлингера-Эллисона.
5.Какие заболевания могут проявиться острой болью 'в эпигастральной области?
Сердце
- стенокардия и инфаркт миокарда
- перикардит
Пищевод, желудок и кишечник
- эзофагит
- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнения
- перфорация пищевода
- ахалазия кардии
- гастрит
- ЯБЖ и ЯБДК
Поджелудочная железа
- острый панкреатит
- опухоли п/ж
Другие причины
- перелом грудины
- синдром Титце (реберный хондрит)
6.Методы диагностики инфекции HP.
Морфологический - является «золотым стандартом» - гистологическая окраска HP по Гимзе, Вартину-Старри, Генте; бактериологический посев биоптата СОЖ на функционально-диагностическую среду. Цитологический (окраска в мазках-отпечатках по Гимзе, Граму); уреазный; дыхательный -определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов С14 или Сь -иммуноферментный метод определения антител к HP.
7.Назовите обязательные показания к антигеликобактерной терапии (на основе основных положений II Маастрихтского соглашения).
1. ЯБЖ и ЯБДК независимо от фазы заболевания, включая их осложненные формы
2. мальтома желудка
3. атрофический гастрит
4. гастрит культи после резекции по поводу рака желудка
5. наличие у инфицированного Н. pylori прямых родственников, имеющих или перенесших рак желудка
6. желание самого больного (после обследования)
8.Какие компоненты входят в схемы антгеликобактерной терапии первой и
второй (резервной) линии?
1 линия: сочетание блокатора протонного насоса (или ранитидина-висмут цитрата) в стандартной дозе 2 раза в день с кларитромицином по 500 мг 2
раза в день и амоксициллином по 1 000 мг 2 раза в день или метронидазолом
по 500 мг 2 раза в день минимум в течение 7 дней.
2 (резервная) линия: висмут + тетрациклин + метронидазол +ИГШ.
9. Абсолютные, условно абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению.
Абсолютные: неотложные (перфорация, профузные кровотечения); плановые (малигнизация, стенозы).
Условно абсолютные: большие каллезные язвы с подозрением на малигнизацию, пенентрация язвы, рецидивирующее кровотечение, множественные язвы, рецидив язвы.
Относительные: неэффективность комплексной консервативной терапии с частыми рецидивами и краткосрочными ремиссиями при длительности заболевания язвой желудка до 1 года, ЯБДК - 3-5 лет.
10. Санаторно - курортное лечение. Лечебные факторы. Противопоказания. Назовите показанные пациенту курорты.
Цель реабилитации - достижение стойкой ремиссии и восстановление структурно-функциональных нарушений желудка или ДПК.
Профилактическое лечение: 1) здоровый образ жизни и улучшение условий труда; 2) организация рационального питания; 3) медикаментозное профилактическое лечение; 4) санаторно-курортное лечение. Стойкая эрадикация HP. Реинфекция HP у 5-8 % в течение 1 года. Пролонгированное профилактическое лечение с помощью антисекреторных препаратов из-за недостаточной эффективности, высокой стоимости препаратов и их побочных действий не проводится. Больные с частыми рецидивами - «по требованию».
Санаторно-курортное лечение - режим, диета, климатолечение, минеральные воды, по показаниям медикаментозная терапия. Противопоказания: обострение заболевания, суб- и декомпенсированный стеноз, 6 месяцев после кровотечения, подозрение на малигнизацию.
Негазированные минеральные воды малой и средней минерализации -Боржоми, Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды и др.