- •Задача 1
- •Задача 2.
- •1. Ваш предварительный диагноз?
- •Задача 3
- •Задача 4
- •Задача 5
- •Задача 6.
- •1. Ваш предварительный диагноз?
- •Задача 7.
- •1. Ваш предварительный диагноз?
- •Задача 8.
- •1. Ваш предварительный диагноз?
- •Задача 9.
- •Задача 10.
- •Задача 12
- •Задача 13.
- •Задача 14.
- •Задача 15.
- •Задача 16.
- •Задача 17.
- •Задача 18.
- •Задача 19.
- •Задача 20.
- •Задача 21.
- •Задача 22
- •Задача 23.
- •Задача 24.
- •Задача 25
- •Задача 26.
- •Задача 27.
- •Задача 28.
- •Задача 30.
- •Задача 31.
- •Задача 32.
- •Задача 34.
- •Задача 35.
- •Задача 36.
- •Задача 37.
- •Задача 38
- •Задача 39
- •Задача 40.
- •Задача 41
- •Задача 42
- •Задача 43
- •Задача 44
- •Задача 45
- •Задача 46
- •Задача 47
- •Задача 48
- •Задача 49.
- •Задача 50.
- •Задача 51.
- •Задача 52.
- •Задача 53
- •Задача 54
- •Задача 55
- •Задача 56
- •Задача 57
- •Задача 58
- •Задача 59.
- •1.Ваш предварительный диагноз, обоснуйте его.
- •2.Расскажите о патофизиологии метаболизма азота и аммиака.
- •3.Какие механизмы развития данного состояния Вам известны? Какие
- •4.Назовите наиболее частые разрещающие (провоцирующие) факторы псэ. Присутствуют ли они у больного?
- •5. Какие Вы знаете биохимические механизмы повреждения печени алкоголем?
- •6. Назовите стадии развития данного патологического состояния. Какая из них у больного? Какие Вы знаете критерии для определения стадии?
- •7. С чем необходимо провести дифференциальный диагноз на ранних стадиях данного состояния?
- •9. Какими способами можно снизить концентрацию аммиака в крови?
- •10. Ваша лечебная тактика.
- •Задача 60.
- •Задача 61.
- •Задача 62. -
- •Задача 63
- •Задача 64.
- •Задача 65.
- •Задача 66. .
- •Задача 67.
- •Задача 69.
- •Задача 70.
- •Задача 71.
- •Задача 73
- •Задача 74
- •Задача 75.
- •Задача 76 .-*
- •Задача 77
- •Задача 78.
- •Задача 79.
- •Задача 80.
- •Задача 81 . "
- •2. Ваш предварительный диагноз.
- •Задача 82.
- •Задача 83
- •Задача 84.
- •Задача 85.
- •Задача 86.
- •Задача 87.
- •Задача 88
- •Задача 89.
- •Задача 90
- •Задача 91.
- •Задача 92.
- •Задача 93.
- •Задача 94.
- •Задача 95.
- •Задача 96.
- •Задача 97
Задача 55
Больная Л., 46 лет, при поступлении предъявляет жалобы на постоянную тупую ноющую боль в правом подреберье без иррадиации, чувство давления и распирания, усиливающиеся после еды, при наклоне туловища, на снижение аппетита, отрыжку воздухом, тошноту, горечь во рту, вздутие Живота, запоры.
Больной себя считает в течение последних 6 лет. Максимальную выраженность указанных жалоб пациентка отмечает в период менструаций.
С 38 лет страдает сахарным диабетом, в связи с чем регулярно принимает манинил по 1 таблетке 3 раза в сутки на фоне соблюдения соответствующей диеты.
С 43 лет отмечает боли в затылочной области, повышенные цифры АД, в связи с чем регулярно принимает нифедипин по 40 мг х 3 р/сут.
Мать больной с 30-летнего возраста страдала АГ, умерла от инсульта. Из профессиональных вредностей отмечает постоянные психоэмоциональные перегрузки, стрессовые ситуации с 23-летнего возраста.
При общеклиническом физическом обследовании - больная повышенного питания. Вес - 102 кг. Рост - 164 см. t - 36, 5 ° С. Периферические л/узлы не увеличены. Костно-мышечная система без особенностей. В легких везикулярное дыхание. Cor - тоны приглушены, акцент II тона на аорте. АД - 140/80 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, при пальпации выявляется умеренная болезненность в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с нижним краем печени. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры 4x6 см. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
Ответ: Осн.: Вторичная дискинезия желчевыводящих путей по гипотонически -
гипокинетическому типу.
Фон.: АГ сложного генеза (эссенциальная, эндокринная). Сахарный диабет, II тип.
2. Какие факторы предрасполагали к развитию основного заболевания? Ответ: Сахарный диабет, АГ, ожирение, стрессы на.работе.
3. Дайте определение и приведите классификацию заболевания. Ответ: I. По этиологии: а) первичные б) вторичные
II. По характеру нарушения моторики желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров:
а) Гипертоническая форма:
с гипертонией желчного пузыря и/или пузырного протока-со спазмом сфинктера Одди
б) Гипотоническая форма:
гипотония желчного пузыря недостаточность сфинктера Одди
4. Что лежит в основе первичных дискинезий? Назовите основные их этиологические факторы.
Ответ: Расстройство нейрорегуляторных механизмов у лиц с конституциональной ваго- или симпатикотонией, при:
диетических погрешностях (употребление недоброкачественной, жирной пищи, нерегулярные ее приемы), малоподвижном образе жизни, ожирении.
5. Каковы механизмы вторичных дискинезий? Перечислите их основные причины.
Ответ: Рефлекторные и гуморальные воздействия при заболеваниях других органов: невроз и диэнцефальные расстройства
эндокринные расстройства (щитовидной железы, надпочечников и яичников) хроническое воспаление в брюшной полости и малом тазу (хронический аппендицит, сальпингоофорит)
- заболевания ЖКТ и гепатобилиарной зоны
6. Какие нейропептиды и каким способом влияют на моторную функцию желчного
пузыря?
Ответ: Холецистокинин (панкреозимин), в малых и средних дозах, гастрин, секретин,
глюкагон стимулируют сокращения желчного пузыря, расслабляют сфинктер Одди и
выход желчи в 12-перстную кишку.
Нейротензин, вазоинтестинальный полипептид, энкефалины, ангиотензин препятствуют сокращению желчного пузыря.
7. Назовите оптимальный инструментальный метод диагностики основного заболевания у пациентки.
Ответ: УЗИ до и после желчегонного завтрака (2 сырых яичных желтка или 20 г сорбита в 100 мл теплой воды или оливковое масло)
8. Перечислите рентгенологические методы его диагностики. Ответ:
- Холецистография основана на пероральном введении йодсодержащего контраста (билитраст и др.), проникающего в желчь; проводится до и после желчегонного завтрака
- Холангиография (в/в контраст, снимки ч/з 15, 30 и 45 мин) определяет расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков, нарушения сократительной функции желчного пузыря.
9. Можно ли использовать фракционное дуоденальное зондирование у больной Л.? Что ожидаете?
Ответ: Уменьшение или исчезновение болей, желчь выделяется медленно, с большими промежутками, часто только после повторного введения раздражителя. Количество пузырной (порция В) желчи увеличено, в порциях А и С нет изменений.
10. С чем в первую очередь надо проводить ДД у вашей пациентки?
Ответ: С холециститом, дуоденитом, панкреатитом, аднекситом, стенокардией, ИМ
(абдоминальная форма), кишечной непроходимостью, печеночной коликой.
11. Назовите основные методы лечения больной.
Ответ: 1. лечение фоновых заболеваний
2. пища, стимулирующая сокращения желчного пузыря (фрукты, овощи (морковь, капуста, помидоры), богатая солями магния, грубой растительной клетчаткой, отруби, гречиха, яблоки, отвар шиповника)
3. фармакотерапия (сульпирид по 0,05 2-3 р/сут., прокинетики, холекинетик -ксилит - 10% р-р по 50 - 100 мл 2-3 р/сут. за 30 мин до еды 1-3 мес.); 25% р-р Mg SC>4 no 1 ст. ложке натощак 10 дней; масло подсолнечное, оливковое, облепиховое по 1 ст. ложке 3 р/сут. перед едой.
4. минеральные воды высокой минерализации (ессентуки №17, арзни) в холодном виле по 0,5 стакана. 3 - 4 р/сут.
5. тюбажи с холекинетиками
6. физиолечение (ультразвук низкой интенсивности, электрофорез с прозерином, импульсный ток низкой частоты)