Задача 25

Больной А., 26 лет, доставлен в отделение неотложной кардиологии после тяжелой физической работы (колол ломом лед) с жалобами на интенсивную боль за грудиной с иррадиацией в спину, живот, ноги, неоднократную рвоту.

Около семи лет назад впервые отмечено повышение АД до 160/100 мм рт. ст. Обследован, освобожден от службы в армии в связи со стойкой артериальной гипертензией, отмечает периодическое повышение АД до 200/110 мм рт ст. Мать, по национальности армянка, страдает эссенциальной гипертензией с 28 лет, в 40 лет получила II группу инвалидности по данному заболеванию. Похож внешне на мать. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Работает программистом в НИИ.

При осмотре: состояние тяжелое, возбужден, двигательно активен. Телосложение правильное, гиперстеническое. Ожирение I степени. Кожные покровы лица, шеи гиперемированы, усилена пульсация дуги аорты над грудиной. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Границы сердца расширены влево и вниз. Тоны приглушены, акцент II тона на аорте, систолический шум над всей поверхностью сердца max на аорте. Расширен сосудистый пучок. АД 190/110 мм рт ст. Пульс 112 в минуту. Печень по краю реберной дуги.

Срочно сделан неполный анализ крови: эритроциты - 4,2 х 10¹²/л, гемоглобин - 130 г/л, цв. показ. - 0,83, лейкоциты - 18,0 х 10⁹/л , СОЭ - 35 мм/ч.

На ЭКГ при поступлении: синусовая тахикардия, левограмма, Rvs-v6 > Rv4, ST_V4-v6 - на изолинии, T_V4-ve - отрицательный, глубокий, симметричный.

1. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.

Осн.: Эссенциальная артериальная гипертензия III стадии, высокий риск течения. Фон.: Ожирение I ст. Осл.: расслаивающая аневризма грудного отдела аорты, синусовая тахикардия.

2. Какие заболевания (их осложнения) могут иметь подобную клиническую картину?

Инфаркт миокарда, осложненный разрывом сердца; спонтанный пневмоторакс со смещением средостения, фибринозный плеврит, гипертонический криз, ТЭЛА.

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Дайте интерпретацию результатов.

Самое точное - ЭхоКГ (выявление аневризматического расширения надклапаного участка аорты), рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ в динамике, общий анализ крови, биохимическое исследование крови (отсутствие характерной для инфаркта миокарда динамики ферментов: сначала КФК, потом -ЛДГ).

4. Проведите дифференциальную диагностику между данным заболеванием (осложнением) и любыми двумя другими, имеющими подобную клиническую картину.

С острым инфарктом миокарда. Главные критерии дифференциальной диагностики - данные ЭКГ (нет патологического Q или QS, выраженной элевации ST) и ЭхоКГ (нет зон акинезии, гипокинезии, есть аневризматическое расширение аорты над аортальным клапаном). Кроме того, при расслаивающей аневризме лейкоцитоз может быть со сдвигом влево и сразу - с ускорением СОЭ, а изменение ферментов крови - за счет общих фракций - ЛДГ, ACT, АЛТ.

5. Опишите патоморфологическую картину при данном заболевании.

Повреждение начинается с внутренних слоев, интимы аорты и может распространяться одновременно и в глубину (до разрыва) и вдоль аорты (до аортального клапана с тампонадой сердца, до абдоминального отдела аорты ).

6. Какое лечение Вы назначите данному больному? Выпишите рецепты, расскажите фармакодинамику лекарственных препаратов. Показано ли хирургическое лечение, если да, то какое?

Самое эффективное - хирургическое лечение (укрепление стенки аорты, пластика ). Консервативное: строгий постельный режим, назначение эффективной гипотензивной терапии (внутривенное введение нитроглицерина, изокета, лазикса, ингибиторов АПФ, бета-блокаторов, антагонистов кальция, клофелина, гидралазина), внутривенное введение дроперидола, реланиума (седуксена), необходимо ограничение обьема вводимой жидкости (чтобы не увеличивать объем циркулирующей крови), добавление противовоспалительной терапии (НПВС).

7. Расскажите о профилактике данного заболевания, его осложнений.

Стабилизация АД, по возможности, удерживать его на цифрах 140/80 мм рт ст. Для этого необходимы:

• коррекция массы тела ( уменьшение потребления соли, жидкости, диета с ограничением животных жиров , холестерина, устранение из рациона легко усваиваемых углеводов ).

• борьба с гиподинамией

• нормализация тонуса симпатической нервной системы - нормализация сна, отдыха, занятия аутотренингом, консультации у психолога, психотерапевта для изменения стереотипов поведения, поиск работы с возможностью личностного роста.

• прекращение курения

• прекращение злоупотребления алкоголем

• коррекция фоновых заболеваний (сахарного диабета, поражение почек и т. д.)

• ограничение тяжелого физического труда.

8. Каков прогноз при данном заболевании, его осложнениях?

Прогноз при расслаивающей аневризме аорты неблагоприятный во всех отношениях.