Задача 53

Больной Н., 47 лет, поступил в клинику с жалобами на сверлящую, жгучую боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, позвоночник, правое прдреберье. Боль появляется после обеда и нарастает к вечеру, усиливается при приеме жирной и высококалорийной пищи. Пациент также жалуется на тошноту, страх перед едой из-за боязни спровоцировать боль и тошноту, на частый (4 раза в день) стул с выделением жирного, блестящего, неоформленного кала серого цвета с неприятным запахом; на вздутие живота, усиление перистальтики, урчание, уменьшающиеся после дефекации и прохождения газов; на чувство неполного опорожнения кишечника; на похудание за последние 4 года на 16 кг; на общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности.

Больным себя считает после перенесенной 8 лет назад болезни Боткина. После выписки из стационара диету не соблюдал, на фоне чего появились тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся после еды; тошнота, горечь во рту, вздутие живота. Эпизодически принимал баралгин, отмечая кратковременный эффект. Обострения заболевания наблюдались ежемесячно. В дальнейшем (через 2 года) рецидивы болезни осложнились подъемами температуры до 37,8° С, общей слабостью. Обратился за мед. помощью. После обследования было проведено лечение с применением антибиотиков, даны рекомендации по образу жизни и диете, которые он не соблюдал. 4 года назад впервые на фоне употребления жирной пищи отметил интенсивную боль в верхней половине живота с иррадиацией в спину, тошноту, рвоту, не приносящую облегчение. Приступы возникали 4-5 раз в году. В течение 2 последних лет появилась непереносимость свежего молока в виде схваткообразных болей в животе, поноса и урчания после его приема. Последние полгода пациент стал отмечать изменения со стороны частоты стула, консистенции кала, акта дефекации (см. жалобы). В связи с отсутствием эффекта от вышеуказанных средств обратился за мед. помощью и был госпитализирован.

При общеклиническом физическом исследовании выявлено: рост 176 см, вес 60 кг, t 37,4°С. На коже живота, груди, спины выявляются в умеренном количестве четко отграниченные ярко-красные элементы небольших размеров, возвышающиеся над ее поверхностью. Эластичность кожных покровов снижена. Периферические лимфоузлы, доступные для пальпации, не увеличены. В легких везикулярное дыхание, ЧДД - 18 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД - 110/70 мм рт. ст., Ps - 90 в мин. При осмотре полости рта выявлены сухость и обложенность языка, атрофия сосочков, трещины и изъязвления в уголках рта, афты. Живот увеличен в объеме; при пальпации выявлена болезненность в зонах Шоффара и Губергрица - Скульского; в точках Дежардена и Губергрица. Печень по краю реберной дуги. Поджелудочная железа пальпируется в виде неподвижного, горизонтально расположенного плотного болезненного тяжа шириной 2-3 см. Селезенка не пальпируется. Патологии со стороны нервной и эндокринной систем не выявлено.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Назначьте обследование больного. Ожидаемые результаты?

3. Чем обусловлена непереносимость молока пациентом? Какой метод диагностики

является средством выбора?

4. Назовите анатомическую локализацию болевых зон и точек у больного.

5. Присутствует ли у больного синдром мальабсорбции? Его определение.

6. Назовите известные Вам заболевания, сопровождающиеся'синдромом мальабсорбции.

7. Какие Вы знаете клинические проявления синдрома мальабсорбции? Что лежит в основе их появления? Какие из них присутствуют у больного Н.?

8. Назовите принципы и методы терапии основного заболевания в период обострения.

9. Каким требованиям отвечают современные полиферментные препараты? Их дозировка? Представители.

10. Назовите особенности устранения эндокринной недостаточности в период обострения основного заболевания. В период ремиссии?

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

Ответ: Осн.: обострение хронического рецидивирующего панкреатита.

Фон: Хронический холецистит на фоне гипомоторной жискинензии желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Осл.: Синдром раздраженного кишечника, вариант с преобладанием диареи. Синдром

мальабсорбции. Лактазная недостаточность.

2. Назначьте обследование больного. Ожидаемые результаты?

3. Чем обусловлена непереносимость молока пациентом? 'Какой метод диагностики является средством выбора?

Ответ: Вторичной лактазной недостаточностью на фоне 'хронического панкреатита. Снижена активность лактазы, амилазы.

Проба с нагрузкой лактозой: больной принимает внутрь 50 г лактозы, после чего определяют содержание глюкозы в крови. Возникновение диспептических расстройств, отсутствие повышения содержания глюкозы в крови после нагрузки лактозой подтверждает диагноз лактазной недостаточности.

4. Назовите анатомическую локализацию болевых зон и точек у больного.

5. Присутствует ли у больного синдром мальабсорбции? Его определение.

Ответ: Комплекс расстройств, возникающий в результате нарушенного пищеварения и (или) всасывания нутриентов, витаминов и микроэлементов в тонкой кишке.

6. Назовите известные Вам заболевания, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции.

Ответ: I. экзокринная панкреатическая недостаточность

2. постгастрорезекционный синдром

3. интестинальные ферментопатии

4. целиакия

5. б-нь Уиппла

6. радиационные поражения кишечника

7. амилоидоз кишечника

8. тропические спру

9. экссудативная энтеропатия

10. Т- и В-клеточные лимфомы тонкой кишки

11. селективный дефицит Ig А.

7. Какие Вы знаете клинические проявления синдрома мальабсорбции? Что лежит в основе их появления? Какие из них присутствуют у больного Н.?

Ответ: 1. Диарея, стеаторея, боли в животе.

2. Похудание.

3. Ангулярный стоматит, глоссит (дефицит вит. В2, Bi_2l Fe²⁺)

4. Склонность к кровоизлияниям (дефицит вит. К, С)

5. Фолликулярный гиперкератоз (дефицит вит. А)

6. Энтеропатический акродерматит (дефицит Zn)

7. Колонихия (дефицит Fe²⁺)

8. Парестезии (дефицит Са²⁺и Mg²⁺)

9. Остеомаляция, боли в костях (дефицит вит. D и Са²⁺)

10. Атрофия мышц (дефицит белка)

11. Парестезии, тетания (дефицит Са²⁺ и Mg²⁺)

12. Периферическая нейропатия (дефицит вит. bi, В12)

13. Отеки (гипоальбуминемия)

14. Плохое заживление ран (дефицит белка, вит. С, цинка)

15. Расстройство сумеречного зрения (дефицит вит. А)

16. Сонливость, депрессия, психические нарушения.

8. Назовите принципы и методы терапии основного заболевания в период обострения.

Ответ: 1. Купирование боли и устранение обструкции панкреатических протоков:

• Спазмолитики и неселективные М-холинолитики

• Анальгетики (в основном ненаркотические)

• Нормокинетики (дебридат)

• Папиллосфинктеротомия

2. Обеспечение функционального покоя ПЖ:

• Голод

• Невсасывающиеся антациды

• Антисекреторные препараты (Н2-гистаминоблокаторы, ингибиторы протонной помпы)

• Полиферментные препараты

• Синтетические аналоги соматостатина

3. Борьба с феноменом «уклонения ферментов» и эндогенной токсемией:

• Эфферентная терапия

• Форсированный диурез

• Гепарин

• Инфузионная терапия

4. Восстановление оттока желчи и панкреатического секрета:

• Ревизия большого дуоденального сосочка

• При его воспалении 2-3- курса антибиотиков 5. Нормализация моторики желчного пузыря и 12-типерстной кишки:

• При гипермоторных нарушениях — спазмолитики;

• При гипомоторных - прокинетики;

• Дебридат при гипер- и при гипомоторных дискинезиях.

6. Коррекция нарушений переваривания и всасывания (полиферментные препараты)

7. Предупреждение и лечение гнойных осложнений

9. Каким требованиям отвечают современнее полиферментные препараты? Их дозировка? Представители.

• Высокая концентрация липазы - 20 - 40 тыс. ЕД на прием пищи

• Минимальный размер гранул, способствующий скорейшему перемешиванию препарата с пищей и эвакуацию в ДПК

• Наличие энтеросолюбильной оболочки для исключения инактивации в желудке

• Рабочий диапазон в пределах рН 4,5-5,5

Креон, панцитрат содержат по 10, 20 или 25 000 ЕД липазы

10. Назовите особенности устранения эндокринной недостаточности в период обострения основного заболевания. В период ремиссии?

Ответ: При обострении - дробные дозы простого инсулина (20-30 ЕД/сут). Нельзя снижать уровень глюкозы в крови ниже 4,5 ммоль/л (гипогликемия). В период ремиссии - пероральные сахароснижающие препараты.