Задача 39

Больная С., 24 лет, поступила в клинику с жалобами на одышку смешанного характера при незначительной физической нагрузке, при подъеме на 2-ой этаж, , повышение t тела до 37,8°; боли в коленных и голеностопных суставах, эритематозные высыпания на голенях, сливающиеся, безболезненные при пальпации. Больная находится на 12-ой неделе беременности.

Больной себя считает около 2-х недель, когда появились боли в суставах, эритема на голенях и вблизи коленных суставов, повысилась t до 38. Лечилась "народными средствами"' эффекта не отмечала: высыпания на голенях увеличились в размерах, усилились боли в суставах. Госпитализирована в терапевтическое отделение для диагностики и лечения. Кроме того, с детского возраста в сердце выслушивался шум, никогда не обследовалась. Около месяца назад стала беспокоить смешанная одышка. Мать пациентки страдает каким-то заболеванием сердца.

Пониженного питания, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника. Эритематозные сливные очаги на голенях, б/болезненные при пальпации. Коленные и голеностопные суставы визуально не изменены. Дыхание в легких везикулярное, усиленное. Ps 88 в мин., тоны сердца ритмичные, грубый систолический шум над областью сердца с эпицентром в т. Боткина, акцент II тона на легочной артерии. АД 120/80. Живот мягкий, б/болезненный. Печень по Курлову 10*10*8 см. Селезенка не пальпируется. Периферические л/узлы не пальпируются. Голени пастозны.

Параклинические методы:

1. Общий анализ крови: Ег- 2,5 х 10¹²/л, НЬ - 100 г/л, цв. показ. -0,78, L - 3,8 х 10⁹/л, СОЭ - 28 мм/ч

2. ЭхоКГ: незначительная дилатация правого и левого желудочков. Дефект ( перимембранозный ) межжелудочковой перегородки =1,5 см. Легочная гипертензия ( давление в легочной артерии 50мм рт. ст.)

3. ЭКГ: ритм синусовый, 82 в минуту, отклонение эл. оси сердца вправо. Признаки систолической перегрузки правого желудочка.

От R-логических исследований органов_в грудной клетки больная категорически отказалась.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Расскажите о нарушениях гемодинамики у данной больной.

3. Опишите фазы сердечного цикла в норме.

4. Какие заболевания ( состояния ) проявляются узловатой эритемой? Ее причины.

5. Какие методы исследования необходимо провести для верификации диагноза: а) R-графию грудной клетки, б) посев кала на иерсиниоз, в) КТ брюшной полости, г) ФГДС, д) ФКС.

6. Какова тактика ведения больной? Обоснуйте ответ.

7. Каковы методы лечения сердечной патологии у данной больной?

Ответы к задаче 39.

1. Диагноз; Осн.: Врожденный порок сердца: дефект межжелудочковой перегородки (перимембранозный). Беременность 12 нед. Осл.: ЗБСНIII Ф.К. Выраженная легочная гипертензия. Конкур.: Узловатая эритема.

2. Гемодинамика обусловлена величиной дефекта, его отношением к мембранозной перегородке, развитием легочной гипертензии. Имеется сброс крови из левого желудочка в. правый, повышение давления вг легочной артерии, нагрузка на оба желудочка, взможно развитие шунта со сбросом, крови справа налево, тотальная недостаточность кровообращения.

3. Сокращение сердечной мышцы называют систолой, расслабление -диастолой. Период, включающий одно сокращение и лосследующее расслабление сердца, составляет сердечный цикл. Его продолжительность 0,8 с. Он состоит из 3-х фаз: систолы предсердий, систолы желудочков, общей паузы, при этом началом каждого цикла считается систола предсердий, которая длиться 0,1 с. Во время систолы предсердий в них повышается кровяное давление, что ведет к выталкиванию крови в желудочки. Желудочки расслаблены, створки атриовентрикулярных клапанов свисают. По окончании систолы предсердий начинается систола желудочков, она длится 0,3с. Оба желудочка сокращаются одновременно. Систола начинается с распространения возбуждения и асинхронного сокращения волокон (0,047 - 0,075 с ). После повышения внтрижелудочкового давления а - в клапаны захлопываются. Когда давление в желудочках превысит давление в аорте и легочной артерии, полулунные клапаны открываются, наступает период изгнания ( 0,25 с).

4.

• Саркоидоз

• Туберкулез

• Злокачественные новообразования

• Иерсиниоз

• Грамм (+) флора

• Воздействие лекарств ( пенициллин, эритромицин и др. ), других аллергенов (берем.)

• Идиопатическая эритема

5. а, б

6. Прерывание беременности, т. к. имеет место высокая легочная гипертензия, признаки недостаточности кровообращения, беременность может явиться причиной узловатой эритемы.

7. Хирургическое лечение - радикальная операция, предусматривающая закрытие дефекта