Задача 30.

Женщина 64 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на давящие боли за грудиной, сопровождающиеся удушьем. Боли возникли впервые ночью, как будто бы среди полного здоровья, купировались после повторного приема нитроглицерина и коринфара. Заболевание связывает с повторными стрессовыми ситуациями и физической нагрузкой в течение 2-х последних месяцев. Во время первого приступа АД было 200/120 мм рт ст. Предыдущие 2-3 года АД периодически повышалось до 150-160/90 мм.рт.ст., нормализовалось без лечения. Страдает хроническим холециститом, хроническим панкреатитом, мать пациентки умерла от инсульта. Кроме того, в течение 10-15 лет беспокоит кашель в сырое, холодное время года, иногда приступообразный.

При осмотре: повышенного питания.. Пульс ритмичный, 58^60 в минуту, АД 160/100 мм рт ст. Левая граница сердца смещена влево, вниз на 2 см. Тоны сердца ритмичные, I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на аорте, систолический шум над областью сердца, более интенсивный над аортой. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, дыхание везикулярное ослабленное, единичные рассеянные сухие хрипы, исчезающие при покашливании. Со стороны других органов и систем изменений не выявлено. Больной предложена госпитализация, от которой она отказалась.

1. Какие заболевания дают указанную клиническую картину?

ИБС (стабильная и нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда); ТЭЛА; расслаивающая аневризма аорты; артериальная гипертензия; впервые возникшая стенокардия на фоне артериальной гипертензии, осложнившейся сердечной астмой; бронхиальная астма; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; обострение хронического холецистита.

2. Назовите классификацию фонового заболевания у данной больной.

Перечислите органы-мишени и методы диагностики их поражения. По уровню АД: САД ДАД

I степень (мягкая) 140-159 90-99

II степень (умеренная) 160-179 400-109

III степень (тяжелая) > 180 > 110

Поражение органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенография); поражение почек (протеинурия при общем анализе мочи и/или повышение концентрации креатинина 120-150 мкмоль/л при биохимическом исследовании крови); УЗИ или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки (сонные подвздошные и бедренные артерии, аорта); орган зрения (общее или очаговое сужение сосудов сетчатки).

3. Какие факторы риска и неблагоприятного прогноза при фоновом заболевании вы знаете?

факторы риска - величина систолического и диастолического АД (степень I-III); мужчины старше 55 лет и женщины старше 65 лет; курение; холестерин более 6,5 ммоль/л; сахарный диабет; семейные случаи раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний; факторы неблагоприятного прогноза - снижение ЛПВП, повышение

ЛПНП, микроальбуминурия при диабете, нарушение толерантности к глюкозе, ожирение, сидячий образ жизни, повышение уровня фибриногена, социально-экономические группы высокого риска, этнические группы высокого риска, географические регионы высокого риска.

4. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза, их результат? Дайте интерпретацию зубцов ЭКГ.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, анализ мокроты общий и на БК, ФВД, ЭКГ, рентгеноскопия ОГК, ЭхоКГ, ВЭМ, УЗИ органов брюшной полости и почек, липидный спектр крови.

Зубец Р - отражает процесс деполяризации левого и правого предсердия. Интервал PQ - от начала зубца Р до начала (зубца Q или R) - отражает продолжительность атрио-вентрикулярного проведения, т. е. время распространения возбуждения по предсердиям, а-в узлу, пучку Гиса и его разветвлениям. QRST -отражает процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент RS-T и зубец Т) возбуждения по миокарду желудочков. Q - обусловлен начальным моментным вектором деполяризации МЖП. R - отражает процесс дальнейшего распространения возбуждения по миокарду правого и левого желудочков. S - отражает процесс распространения возбуждения в базальных отделах МЖП, ПЖ, ЛЖ. Сегмент RS-T -соответствует периоду полного охвата возбуждением обоих желудочков. Т - отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков. Интервал Q-T -электрическая систола желудочков - от начала зубцы Q или R до конца зубца Т.

5. Чем обусловлена аускультативная картина сердца у данного больного?

Смещение левой границы сердца связано с гипертрофией и/или дилатацией левого желудочка, ослабление I тона - со снижением сократительной способности миокарда ЛЖ, акцент II тона, систол, шум на аорте - с атеросклерозом аорты, систолический шум - с относительной недостаточностью атриовентрикулярных клапанов вследствие дилатации полостей.

6. Сформулируйте предварительный диагноз.

Осн.: ИБС (стабильная стенокардия напряжения, II ФК, атеросклеротический и ангиогенный кардиосклероз). Фон: Эссенциальная АГ III ст., высокий риск течения. Ожирение. Осл.: ОЛЖН. Соп.: ХОБЛ. Хронический холецистит. Хронический панкреатит.

7. Назовите типичные симптомы стенокардии напряжения.

Боли за грудиной, в левой руке, в шее, в левой лопатке, связанные с физической или психоэмоциональной нагрузкой (требуют прекращения нагрузки), при выходе на холод, при обильном приеме пищи. Иррадиируют в левую руку, шею, в левую лопатку, нижнюю челюсть. Длятся без приема лекарств от 1-5 до 10-15 мин., эффект от приема нитроглицерина немедленный, через 1-3 мин. Эмоциональная окраска приступа: беспокойство, страх. Эффекта от других препаратов нет. Интенсивность болей высокая.

8. Что такое группы риска при артериальной гипертензии? Какими факторами они определяются? Тактика ведения больных АГ в зависимости от группы риска.

Группа «А» - малый риск - пациенты с повышенным АД или АГ I, II, III

степени, но без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, поражения органов-мишеней или других факторов риска. Группа «В» - больные АГ без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний и поражения органов-мишеней, но имеющих 1 или больше факторов риска. Группа «С» - больные АГ с клиническими проявлениями сердечно-сосудистых заболеваний или поражением органов-мишеней и/или сахарным диабетом независимо от наличия факторов риска.

Низкий риск - наблюдение за АД и факторами риска в течение 6-12 месяцев. Если систолическое АД меньше 150, диастолическое АД меньше 95 - продолжить наблюдение, если равно или больше этих цифр - начать медикаментозное лечение. Средний риск - наблюдение за АД и факторами риска в течение 3-6 месяцев. Если систолическое АД меньше 140, диастолическое АД меньше 90 - продолжить наблюдение, если равно или больше этих цифр - начать медикаментозное лечение. Высокий риск - начать медикаментозное лечение.

9. Какие препараты Вы назначите для лечения данной больной? Их

фармакокинетика. Выпишите рецепты.

Назначаются препараты следующих групп в виде монотерапии или в сочетании между собой: бета-адреноблокаторы, предпочтительнее кардиоселективные (метопролол, бисопролол, небилет); ИАПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, фозиноприл); антагонисты кальция (пролонгированные формы нифедипина, амлодипин, дилтиазем); также целесообразно назначение диуретиков (гипотиазид или арифон). Больной показано назначение аспирина 0,075-0,125 в сутки вечером после еды; гиполипидемические средства (вазилип). Нитраты пролонгированного действия, предпочтительнее изосорбида ди- или мононитраты (кардикет, моночинкве, мономак) назначаются при частых приступах стенокардии или профилактически перед интенсивными нагрузками.

10.Особенности кровоснабжения сердца. Механизм боли при стенокардии (анатомия, нормальная и патологическая физиология).

Сердце кровоснабжают: правая венечная артерия и ее задняя межжелудочковая ветвь (правый желудочек, правое предсердие, задняя часть МЖП, сосочковые мышцы); левая венечная артерия и ее передняя межжелудочковая и огибающая ветви (стенка ЛЖ, МЖП, передняя стенка ПЖ, левое предсердие). Спазм сосуда, сужение сосуда атеросклеротической бляшкой, гипертрофия левого желудочка (несоответствие площади коронарного русла объему сердечной мышцы) по отдельности или в комбинации.

11.Социальные и медицинские аспекты здорового образа жизни. Прекращение курения, снижение веса, умеренность в употреблении алкоголя, ограничение потребления соли, повышение физической активности и борьба с гиподинамией.