- •Задача 1
- •Задача 2.
- •1. Ваш предварительный диагноз?
- •Задача 3
- •Задача 4
- •Задача 5
- •Задача 6.
- •1. Ваш предварительный диагноз?
- •Задача 7.
- •1. Ваш предварительный диагноз?
- •Задача 8.
- •1. Ваш предварительный диагноз?
- •Задача 9.
- •Задача 10.
- •Задача 12
- •Задача 13.
- •Задача 14.
- •Задача 15.
- •Задача 16.
- •Задача 17.
- •Задача 18.
- •Задача 19.
- •Задача 20.
- •Задача 21.
- •Задача 22
- •Задача 23.
- •Задача 24.
- •Задача 25
- •Задача 26.
- •Задача 27.
- •Задача 28.
- •Задача 30.
- •Задача 31.
- •Задача 32.
- •Задача 34.
- •Задача 35.
- •Задача 36.
- •Задача 37.
- •Задача 38
- •Задача 39
- •Задача 40.
- •Задача 41
- •Задача 42
- •Задача 43
- •Задача 44
- •Задача 45
- •Задача 46
- •Задача 47
- •Задача 48
- •Задача 49.
- •Задача 50.
- •Задача 51.
- •Задача 52.
- •Задача 53
- •Задача 54
- •Задача 55
- •Задача 56
- •Задача 57
- •Задача 58
- •Задача 59.
- •1.Ваш предварительный диагноз, обоснуйте его.
- •2.Расскажите о патофизиологии метаболизма азота и аммиака.
- •3.Какие механизмы развития данного состояния Вам известны? Какие
- •4.Назовите наиболее частые разрещающие (провоцирующие) факторы псэ. Присутствуют ли они у больного?
- •5. Какие Вы знаете биохимические механизмы повреждения печени алкоголем?
- •6. Назовите стадии развития данного патологического состояния. Какая из них у больного? Какие Вы знаете критерии для определения стадии?
- •7. С чем необходимо провести дифференциальный диагноз на ранних стадиях данного состояния?
- •9. Какими способами можно снизить концентрацию аммиака в крови?
- •10. Ваша лечебная тактика.
- •Задача 60.
- •Задача 61.
- •Задача 62. -
- •Задача 63
- •Задача 64.
- •Задача 65.
- •Задача 66. .
- •Задача 67.
- •Задача 69.
- •Задача 70.
- •Задача 71.
- •Задача 73
- •Задача 74
- •Задача 75.
- •Задача 76 .-*
- •Задача 77
- •Задача 78.
- •Задача 79.
- •Задача 80.
- •Задача 81 . "
- •2. Ваш предварительный диагноз.
- •Задача 82.
- •Задача 83
- •Задача 84.
- •Задача 85.
- •Задача 86.
- •Задача 87.
- •Задача 88
- •Задача 89.
- •Задача 90
- •Задача 91.
- •Задача 92.
- •Задача 93.
- •Задача 94.
- •Задача 95.
- •Задача 96.
- •Задача 97
Задача 47
Больная М., 28 лет, поступила в клинику с жалобами на боли и скованность в лучезапястных, пястно - фаланговых, локтевых суставах, отек и гиперемию суставов, повышение t до 37,5°, общую слабость, похудание. Больна в течение 3-х месяцев, когда после перенесенной ОРВИ появились боли в пястно-фаланговых суставах, скованность, отечность суставов. Принимала индометацин 75 мг/сут, боли несколько уменьшились, но затем повысилась t тела до 37,5°, присоединились боли и скованность в лучезапястных и локтевых суставах. Госпитализирована для уточнения диагноза и лечения.
Пониженного питания. Отечность мелких суставов кистей, лучезапястных и локтевых суставов, гипотрофия мышц предплечья. В области локтевых суставов выявляются безболезненные образования до 0,5см в диаметре. Кожные покровы бледные. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Ps 96 в мин. АД 120/80. Живот мягкий, безболезненный.
1. Общий анализ крови: Ег- 3,2 х 1012/л, НЬ - 110 г/л, цв. показ. - 0,86, L -5,6х 109/л, СОЭ-52мм/ч.
2. Б/х анализ крови: общий белок 65 г/л, СРБ + + +.
3. R-грамма кистей: сужение суставных щелей лучезапястных и пястно-фаланговых суставов, остеоороз, единичные узурации в области 2 и 3-го пястно-фаланговых суставов справа.
Вопросы.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Перечислите диагностические критерии данного заболевания. Обоснуйте Ваш диагноз.
3. Что такое паннус?
4. Какие существуют типы Т-клеток? Чем они отличаются?
5. Опишите наиболее частые деформации кистей рук при данном заболевании.
6. Что такое ревматоидный фактор?
7. У каких пациентов чаще развиваются внесуставные проявления заболевания?
8. Какие особенности течения заболевания свидетельствуют о его возможном тяжелом течении и неблагоприятном прогнозе?
9. Составьте схему лечения данной пациентки.
10.Каков прогноз у пациентки?
Ответы к задаче 47
1. Ревматоидный полиартрит, суставная форма, степень активности III, R-стадия II ( остеопороз, сужение суставных щелей, узурация ); Н.Ф. II ст.
2. 1) Утренняя скованность не менее 1 часа
2) Симметричность артрита
3) Подкожные узелки
4) Отечность мелких суставов кисти f
5) Присоединение в течение 3-х месяцев хотя бы одного мелкого сустава кистей
6) Ревматоидный фактор в сыворотке крови
7) R-логические изменения
3. Первичный очаг воспаления при ревматоидном артрите локализован в синовиальной оболочке сустава. Воспалительный инфильтрат состоит из мононуклеарных клеток, в основном Т-лимфоцитов, активированных макрофагов, плазматических клеток, некоторые вырабатывают ревматоидный фактор. Синовиальные клетки сильно пролиферируют, синовиальная оболочка утолщается, образуются выросты в подлежащие ткани. Эта синовиальная оболочка называется паннус, она способна прорастать в костную и хрящевую ткани, приводя к разрушению структуры сустава.
4. Т-клетки подразделяются на следующие подтипы: хелперы, супрессоры и цитотоксические. Большинство хелперов экспрессируют на поверхность Т-клетки маркер СД 4. Цитотоксические Т-клетки экспрессируют маркер СД 8. Т-супрессоры также экспрессируют маркер СД 8 на своей поверхности; их существование как отдельного подтипа Т-клеток оспаривается.
5. 1) Веретенообразная припухлость - синовит проксимальных межфаланговых суставов.
2) Деформация типа " бутоньерки " ( " петлицы ") - стойкое сгибание проксимального межфалангового сустава и разгибание дистального, вызванные слабостью центральных волокон сухожилия разгибателя.
3) " лебединая шея "- развившаяся за счет стойкого сокращения мышц-сгибателей пястно-фаланговых суставов, их контрактура, а также переразгибание в проксимальных межфаланговых и сгибание в дистальных межфаланговых суставах.
4) Ульнарная девиация пальцев с неполными вывихами в пястно-фаланговых суставах
6. Р.Ф.-это набор антител к Fc-фрагменту молекулы Ig G. Р.Ф, может принадлежать к любому изотипу (Ig M, Ig G, Ig A, Ig E ), но все они воспринимают Ig G в качестве антигена. Большинство Р.Ф. относится к изотипу Ig M. Р.Ф. направлен на удаление иммунных комплексов, циркулирующих в крови. 70 % больных Р.А. имеют Р.Ф. в начале заболевания.
7. У пациентов, имеющих HLA - DR4 или Р.Ф.
8.
• Генерализованный полиартрит с поражением крупных и мелких суставов ( 10-20 суставов )
• Внесуставные проявления заболевания (узелки, васкулиты )
• Постоянно ускоренная СОЭ или повышенная концентрация СРВ в сочетании с синовитом.
• Наличие Р.Ф.
* Выявление костных эрозий на R-грамме в течение первых двух лет болезни.
• Наличие HLA - DR4
9.
1) Преднизолон 15 мг в 8.00 и 15 мг в 10.00 ( т. к. у больной синовит, не эффективна НПВС-терапия)
2) Метотрексат 7,5мг/неделю: по 2,5мг через 12 часов.
3) Трентал 5мл на 200 мл физ. р-ра в/в капельно № 10
4) Препараты кальция - миакальцик ( кальцитонин ) в/iy по 1мл ( 100 ME ) два раза в сутки длительно.
10. Быстрая инвалидизация. Раннее появление внесуставных проявлений. Сокращение продолжительности жизни в среднем на 5 - 10 лет.