Задача 76 .-*

У больного Ш, 43 лет в последние 4 месяца беспокоили боли в области сердца и за грудиной сжимающего, давящего характера с иррадиацией в левое плечо, возникавщие при значительном эмоциональном напряжении и полностью устранявшиеся приёмом нитроглицерина. Две недели назад прекратил курить и отметил исчезновение болей. Кроме того, отмечает периодическое повышение АД до 150 - 160/100-110 мм рт. ст., в течение последних трёх лет учащение пульса (в норме 64 уд. в мин).

С пятилетнего возраста до 30 лет профессионально занимался футболом -хоккеем, до 34 лет был тренером, с 35 лет - бизнесмен. Уже в шестилетнем возрасте во время тренировок периодически отмечал приступы сердцебиения, "научился регулировать их дыханием". Курит последние 5 лет по 1 пачке сигарет в день. Алкоголем не злоупотребляет. Любит острое, солёное, копченое. Пьёт более 1,5 л жидкости в сутки. Любит рыбную ловлю, подвижный отдых на природе. Наследственность не отягощена В прошлом редко, но тяжело болел ангинами, ОРЗ, гриппом.

При обшеклиническом физическом исследовании: умеренная гиперемия лица, нормостеник, нормального питания. В легких - равномерно ослабленное в н/3 отделах везикулярное дыхание. Сердце: 1-й тон ослаблен, акцент II тона" на аорте, АД - 160/110 мм рт. ст.(симметрично), пульс - ритмичный, 80 в 1 мин. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 2 см., при пальпации; безболезненная.

Из данных параклинических методов исследования: холестерин крови - 8,4 ммоль/л, на ЭКГ - (Rv5, v6>Rv4), Эхокг: ФВ = 50%, толщина миокарда левого , желудочка - 1,2 см., конечный диастолический обьём левого желудочка - на верхней границе нормы,умеренно выраженный фиброз створок аортального клапана на всем их протяжении, умеренное расширение просвета надклапанного участка аорты, небольшое расширение полости правого желудочка. По данным УЗИ почек и органов брюшной полости: умеренно выраженное увеличение размеров печени без изменения её структуры, расширение в диаметре нижней полой вены.

Вопросы.

1. Какие заболевания дают указанную клиническую картину?

2. Какие ещё необходимы исследования для уточнения диагноза?

3. Сформулируйте клинический диагноз и дайте его обоснование.

4. Факторы риска возникновения каких заболеваний наблюдаются у пациента? Что происходит при курении?

5. Дайте формулировку ИБС и стабильной стенокардии. Изложите классификацию стенокардии. Каков механизм боли при стенокардии?

6. В чём отличие изменений створок, аортального клапана и аорты при аортальном пороке врождённом, ревматической, атеросклеротической природы; роль анамнеза в их диагностике?

7. Чем обусловлена СН у данного больного?

8. Какое лечение необходимо назначить в данном случае? Выпишите рецепты. Укажите фармакокинетику препаратов?

9. Каковы эффективные меры профилактики прогрессирования ИБС у данного больного?

10. Каков прогноз в данном случае?

Ответы к задаче №76.

1. Диагноз: ИБС (стабильная стенокардия напряжения 1 ФК, атеросклеротический кардиосклероз), аортальный^ порок сердца (врождённый, приобретённый), гипертрофическая кардимиопатия, дистрофия миокарда при "спортивном сердце", артериальная гипертензия различной этиологии.

2. Рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ с доплерокардиографией, стресс ЭхоКГ, холтеровское мониторирование ЧПЭС, ВЭМ, коронарография и зондирование полостей сердца, сцинтиграфия, биопсия миокарда.

3. Диагноз: Осн.: ИБС (стенокардия напряжения 1 ФК, атеросклеротический кардиосклероз). Фоновый: сочетанный аортальный порок без четкого преобладания, умеренно'выраженный, неясной этиологии, не исключается врождённый, гемодинамическая артериальная гипертензия. Осложнения: синусовая тахикардия. ЗСН II А - III ФК (по большому кругу).

4. Состояние хр. эмоционального и физического стресса, курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, неблагоприятный фон (порок сердца). Во время курения повышается потребность миокарда в О2, увеличиваются пульс и АД, возникает вазоконтрикция, повышается ОПСС, снижается толерантность к физической и эмоциональной нагрузке, ухудшается снабжение миокарда кислородом в связи с превращением 15 % Нв в карбоксигемоглобин, происходит сдвиг в сторону преобладания анаэробного расщепления глюкозы с уменьшением количества АТФ в ткани миокарда.

5. Под ИБС понимают острое и хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в большинстве случаев в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях. ИБС - клиническое понятие, атеросклероз коронарных артерий морфологическое понятие, они не тождественны. Стенокардия - форма ИБС - это клиническое проявление ишемии миокарда. Классификация известна. Стенокардия возникает, когда потребность миокарда в О₂ превышает способность коронарных сосудов доставить необходимое его количество: из-за стеноза сосуда (ов) (атероматозная бляшка, пристеночный тромб), вазоконстрикции, выброса катехоламинов при эмоциональноболевом и физическом стрессе с последующей тахикардией, повышением АД и инотропной функции миокарда, а значит, повышением потребности миокарда в кислороде, или, наоборот, из-за преобладания тонуса и п. Vagi, брадикардии, из-за гипотонии различной этиологии (например, при анемии) и т.д.

6. При врождённой и ревматической этиологии порока - ранний анамнез, наличие хр. очага инфекции, скарлатины (в детстве), при атеросклерозе -поздние изменения, наличие соответствующих факторов риска. При первых двух ЭхоКГ определяет чаще всего поражение створок клапанов на всём протяжении и меньше страдает аорта, а при атеросклерозе процесс поражает прежде всего аорту, основание клапанов. Абсолютным доказательством является нахождение классических гранулём или атеросклеротических

.. бляшек, атеросклеротическое истончение или уплотнение стенки аорты.

7. Пороком, кардисклерозом атеросклеротическим и, возможно, мио кар диетическим.

8. Tab. Nitrosorbiti 10 mg - по 1 табл. - 2 р/сутки; Tab. Digoxini 0,25 - по 1/2 таб на ночь; Tab. Hypothiazidi 25 mg - 1 раз утром через день; Tab. Acidi acetylsalicilici 0,25 - 1 раз в день после еды.

9. Прекращение курения, диетотерапия (с ограничением животных жиров, сократить приём соли, жидкости), регулярная ходьба для развития коллатералей, посещение психотерапевта, изменение ритма работы и отдыха, лекарственная коррекция задержки жидкости, повышения АД, инотропной функции миокарда, коронаролитическая и антиагрегантная терапия.

10. При соблюдении всех профилактических мер - относительно благоприятный.