Задача 51.

Больной В., 68 лет, поступил в клинику с жалобами на слабо выраженные боли в эпигастральной области, не имеющие определенной связи с приемом пищи, незначительное снижение аппетита, стул со склонностью к запорам. Указанные жалобы появились в течение последнего месяца. В анамнезе - ИБС, проявляющаяся сжимающей болью продолжительностью от 1-3 до 15 минут, локализующейся за грудиной и в области сердца с иррадиацией в левую лопатку, плечо, возникающей при умеренных физических нагрузках. По поводу этого пациент около 10 лет постоянно принимает по 250 мг аспирина после завтрака и курсами - нитраты. Наследственность отягощена по язвенной болезни: родной брат в 40 летнем возрасте умер от кровоточащей язвы; у сына и внука - язва 12-перстной кишки.

При физическом исследовании: кожные покровы телесного цвета, тургор и эластичность снижены. Границы сердца не изменены, при аускультации - акцент II тона на аорте. Со стороны системы органов дыхания -без особенностей. При пальпации живота - слабая болезненность в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины не выявляются, размеры печени и селезенки не изменены.

2. Какие заболевания могут давать указанную клиническую симптоматику?

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка и п/ж, гастрит, НВПС - гастропатия, панкреатит; реже - ИБС, перикардит; ГПОД и ее осложнения, ахалазия кардии.

4. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза, их

результат?

Лабораторные исследования: - OAK (анемия, L-тоз, t СОЭ) Ретикулоциты

Анализ кала на скрытую кровь Гистологические исследования биоптата Цитологическое исследование биоптата 2 теста на HP

Инструментальные исследования: однократно - УЗИ печени, желчных путей и п\ж.

Двукратно - ФЭГДС с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием биоптата.

R-логическое исследование желудка и 12 - перстной кишки с бариевой взвесью для выявления дефектов контрастирования и пассажа контраста.

5. Сформулируйте предварительный диагноз.

Осн.: Язвенная болезнь, стадия обострения. Не исключается НПВС-гастропатия.

4. Расскажите об особенностях патогенеза основного заболевания у лиц пожилого и старческого возраста.

В патогенезе ЯБ у лиц пожилого и старческого возраста возрастает роль факторов, способствующих ослаблению защитных свойств слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Снижается роль геликобактера и возрастает - . расстройств микроциркуляции слизистой оболочки желудка вследствие развития атеросклероза кровоснабжающих его сосудов. Таким образом, происходит нарушение равновесия между «агрессивными» (соляная кислота, пепсин, ускорение опорожнения желудка) и «защитными» (регенерация эпителия, продукция слизи, бикарбонатов, простагландинов, микроциркуляция) механизмами слизистой оболочки.

З.Назовите особенности клинической картины основного заболевания в пожилом возрасте.

Боль и диспептические явления часто очень слабо выражены. Могут отсутствовать периодичность болей и их связь с приемом пищи, а также сезонность обострений. Уровень секреции соляной кислоты оказывается обычно существенно ниже, чем у пациентов молодого и среднего возраста. В то же время, заболевание в пожилом возрасте характеризуется более тяжелым течением, что проявляется в более значительных размерах язвенных дефектов, значительной частотой желудочно-кишечных кровотечений и, соответственно, высокой частотой железодефицитных анемий, более частой малигнизацией.

6. Приведите критерии, позволяющие заподозрить первично-язвенную форму рака желудка.

Короткий (менее года) анамнез заболевания, локализация язвы на большой кривизне желудка, значительные размеры язвы, выраженное похудание и отсутствие аппетита, анемия и ускорение СОЭ, гистаминоустойчивая ахлоргидрия, рентгенологические признаки (ниша неправильной формы, обрыв складок слизистой, ригидность стенки желудка в месте поражения), эндоскопические признаки (неправильная форма язвы, неровные края, бугристое дно, ступенчатый обрыв стенок язвенного кратера, инфильтрированность слизистой, ригидность и кровоточивость краев).

7. Назначьте терапию данному пациенту.

При наличии у больного пожилого возраста язвы не ассоциированной с геликобактером, с целью заживления проводится только антисекреторная терапия.

При обнаружении геликобактера пилори проводится терапия в течении 7 дней:

кларитромицин (по 0,25 г 2 раза в день), омепразол по 20 мг 2 раза в день, амоксициллин по 0,5 г 2 раза в день. •

8. Расскажите особенности терапии язвы, вызванной приемом НПВС.

Препаратами выбора являются блокаторы протонного насоса в стандартных дозах (омепразол по 20 мг 2 раза в день). При осложненном течении дозы могут быть удвоены. Возможно использование синтетических аналогов простагландинов (мезопростол по 200 мг 4 раза в сутки) или

блокаторов Н^-рецепторов гистамина (фамотидин по 40 мг 2 раза в сутки). Проведение эрадикации HP позволяет уменьшить частоту НПВС-гастропатий. Для предупреждения гастродуоденальных язв, связанных .с приемом НПВП, необходим строгие учет показаний и противопоказаний к их назначению и соблюдение правил приема.