Задача 10.

Пациент, 34 года, при поступлении предъявляет жалобы на выраженный кашель с отделением большого количества слизисто-гнойной мокроты, больше в утренние часы, периодически кровохарканье, неоднократные ознобы, потливость, слабость, повышение t до 38, одышку при умеренной физической нагрузке. Больным себя считает около 15 лет, заболевание протекает с обострениями 3-4 раза в год (субфебрильная температура, потливость, кашель, отделение мокроты), кровохарканье 1-2 раза в год по 1-2 недели на протяжении 5-6 лет. Участковый врач состояние расценивает как хронический обструктивный бронхит. Неоднократно болел пневмониями. При общем осмотре - кожные покровы бледные. При обследовании: дыхание везикулярное, влажные мелкопузырчатые хрипы преимущественно слева ниже угла лопатки. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены, пульс 94, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. В общем анализе крови - Эр -2,4хЮ¹²/л; Нв - 95 г/л; ц.п. - 0,7; Л - 12,3х10⁹/л: э - 2; п - 3; с- 72; л - 20; м - 3; СОЭ - 18 мм/ч. Общий анализ мочи: белок 0,6 г/л, отн. плотность - 1,003, L- 2 -6 в п/зрения. Общий анализ мокроты: желто-зеленая, вязкая, лейкоциты 20-40 в поле зрения, прожилки крови, МВТ не обнаружены. При исследования ФВД: ЖЕЛ - 70 % от N, ФЖЕЛ - 68 %, ОФВ1 - 61 %, МОС75 - 52 %, МОС50 - 48 %, МОС25 - 34 % от N. После приема 200 мкг вентолина: ЖЕЛ - + 1 % от N, ФЖЕЛ - + 4 %, ОФВ1 - + 6 %, МОС75 - + 12 %, МОС50 - + 8 %, МОС25 -+12 %. Газы крови: РО2- 62 мм рт ст, SO2 - 90%, РС02- 52 мм рт ст, рН - 7,3.

Вопросы.

1. Ваш предварительный диагноз и его обоснование.

2. Ваш план обследования.

3. Приведите классификацию предполагаемого заболевания.

4. Какова наиболее частая локализация процесса при предполагаемом заболевании? Расскажите топографическую анатомию легких.

5. Какие исследования необходимо предпринять для верификации диагноза?

6. Составьте план лечения данного больного.

7. Какие методы лечения являются предпочтительными в данном случае и почему?

8. Консультацию каких специалистов необходимо провести с целью оптимизации тактики лечения данного больного и почему?

9. Какие осложнения данного заболевания Вы знаете?

10.Расскажите об особенностях строения трахеобронхиального дерева при данной патологии, приведите гистологическую картину слизистой бронха?

11. Какие осложнения имеют место у данного больного? Причины развития осложнений. Назовите основные синдромы при данном заболевании.

Ответы к задаче 10.

1. Бронхоэктатическая болезнь, стадия обострения. ХОБЛ, среднетяжелое течение. Осл.: ДН-2, Кровохарканье. Постгеморагическая анемия. Необходимо исключение амилоидоза. Общий анализ крови и мочи, . рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, посев мокроты на флору, БК и чувствительность к антибиотикам, система свертывания крови, бронхоскопия. »

2. Бронхоэктазы: по времени возникновения - врожденные и приобретенные; по форме - мешотчатые, цилиндрические, веретенообразные; по распространенности - ограниченные, распространенные; по особенностям клинических проявлений - сухие и влажные. БЭБ - стадии обострения и ремиссии.

3. Наиболее частая локализация - нижняя доля слева, затем средняя доля и нижняя доля справа. Выявление бронхоэктазов в верхних долях говорит, как правило, о перенесенном ранее туберкулезе.

4. Золотой стандарт диагностики - бронхография в период затухания процесса, высокая информативность характерна и для КТ.

5. Антибактериальные препараты (аминопенициллины, цефалоспорины) парентерально и эндобронхеально, санационные ФБС, дезинтоксикационная терапия, постуральный дренаж, общеукрепляющая терапия.

6. Предпочтение необходимо отдать санационным ФБС с эндобронхиальным введением антибиотиков и в период ремиссии решение вопроса об оперативном лечении.

7. Необходимо провести консультацию торакального хирурга - для решения вопроса о необходимости и возможности оперативного лечения, как единственного метода радикального излечения.

8. Дыхательная недостаточность, кровохарканье и легочное кровотечение, амилоидоз, частые пневмонии, бронхообструктивный синдром, легочное сердце.

9. Расширение бронхов 6-8 порядка со скоплением в них трахеобронхиального секрета. Хроническое воспаление приводит к гибели цилиарных клеток с постепенной метаплазией эпителия бронхов в плоский, атрофии мышечных волокон, фиброзу подслизистого слоя.

10.Железодефицитная анемия. Причины: хроническая кровопотеря (кровохарканье в течение 15 лет), наличие гнойно-деструктивного процесса в легких. Основные синдромы заболевания - общеанемический и сидеропенический.

Задача 11. ^

Больной, 52 лет, рабочий, курит около 35 лет по пачке сигарет в день, алкоголь употребляет умеренно, при поступлении предъявляет жалобы на кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой, одышку при умеренных физических нагрузках, слабость, небольшую температуру тела (37.4). Больным себя считает несколько лет, когда стар отмечать у себя - малопродуктивный кашель. "Обострения 2-3 раза в год чаще в осенне - зимний период и длятся 2-3 недели, когда кашель усиливается и увеличивается количество мокроты, иногда возникает субфебрилитет. Кроме того, последние 5 лет отмечает у себя повышение АД до 170/90 мм рт ст, лечился эпизодически, названия принимаемых препаратов указать не может. При обследовании -грудная клетка расширена, перкуторно - коробочный звук, при аускультации -сухие дискантовые хрипы по всей поверхности. ЧДЦ 26 в мин, тоны сердца слегка приглушены, акцент II тона над легочной артерией, ЧСС до 90 в минуту, АД 160/80 мм.рт.ст. В общем анализе крови: Эр - 5,2х10¹²/л; Нв - 150 г/л; ц.п. -0,8; Л- 7,5х10⁹/л; э - 1; п - 6;.с- 62; л - 27; м - 4; СОЭ - 1 мм/ч, при проведении исследования ФВД: ЖЕЛ - 94%, ФЖЕЛ - 91%, ОФВ1 - 57%, МОС75 - 72%, МОС50 - 48%, МОС25 - 44%. После приема 200 мкг вентолина: ЖЕЛ - + 1 % от N, ФЖЕЛ - + 4 %, ОФВ1 - + 6 %, МОС75 - + 12 %, МОС50 - + 8 %, МОС25 - + 12 %.

Вопросы.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Интерпретируйте полученные данные ФВД. Объясните целесообразность теста с вентолином ?

3. Приведите классификацию предполагаемого заболевания.

4. Ваш план обследования данного пациента.

5. Какие механизмы бронхиальной обструкции при данном заболевании и в чем их особенности?

6. Ваш план лечения.

7. Приведите схемы лечения данного заболевания согласно требований формулярной системы в зависимости от уровня показателей ФВД.

8. В каких случаях при данном заболевании показано проведение антибактериальной терапии. Назовите препараты выбора?

9. Какие инфекционные агенты выявляются при бактериологическом обследовании при данном заболевании?

10.Каков прогноз при данном заболевании и Ваши рекомендации для данного пациента?

11 .Какое осложнение со стороны системы крови развилось у данного больного

и почему? С каким заболеванием системы крови его необходимо

дифференцировать, критерии диагностики этого заболевания?

12.Каким лекарственным препаратам Вы отдадите предпочтение при лечении

артериальной гипертензии у этого пациента и почему?

Ответы к задаче 11.

1. ХОБЛ (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких) в стадии обострения. Соп.: артериальная гипертензия II стадия, умеренный риск течения.

2. При проведении исследования ФВД выявлена бронхиальная обструкция . (снижение ОФВ1 до 57% от должных), что при подозрении на наличие у данного пациента хронического обструктивного бронхита соответствует средней степени тяжести. Тест с бронходилататором выявляет обратимость бронхиальной обструкции.

3. Классификация по степеням тяжести: легкая (ОФВ1 80 - 70%); средняя (69 -50%); тяжелая (менее 50%).

4. Общие анализы крови и мочи, исследование ФВД с тестом на обратимость, рентгенография органов грудной клетки, анализ мокроты общий, на БК, флору и чувствительность к антибиотикам, ФБС.

5. При ХОБЛ четыре механизма бронхообструкции: ремоделирование бронхов (склероз) - ведущий и характерный признак заболевания, отек, гиперкриния с дискринией, бронхоспазм - не более 10% прирост ОФВ1 при исследовании ФВД после ингаляции бронходилататора (бета2-агониста).

6. Ипротропиум бромид (атровент), бета2-агонисты длительного действия (сальмотерол), антибактериальная терапия (амоксициллин), при выраженном снижении ОФВ1 - глюкокортикоиды.

7. При первой степени тяжести - монотерапия ипратропиума бромидом; второй - присоединение бета2-агонистов длительного и(или) короткого действия, возможно использование продленных метилксантинов (теодур, теотард); при тяжелой - назначение глюкокортикоидной терапии (системной и ингаляционной), особенно в стадию обострения заболевания.

8. Антибактериальная терапия при ХОБЛ показана в случае инфекционного обострения, признаками которого могут быть: появление гнойной мокроты, клинические признаки инфекции (симптомы интоксикации, повышение температуры), резкое падение показателей ФВД (прежде всего ОФВ1), значительное увеличение количества мокроты. Препараты выбора -защищенные амонопенициллины.

9. При бактериологическом обследовании у данных пациентов выявляют: пневмоккок, гемофильную палочку и моракселлу.

10. Прогноз при ХОБЛ: для жизни - благоприятный, для здоровья неблагоприятный, так как заболевание характеризуется неуклонным ежегодным падением показателей ФВД (прежде всего ОФВ 1 - более, чем на 50 мл/год). Терапия направлена на стабилизацию состояния и востановление вентиляционной функции легких. Меры: отказ от курения, профилактика обострений (вакцинация), прием бронходилататоров.

11. Симптоматический (вторичный) эритроцитоз в связи с повышенным образованием эритропоэтинов на фоне тканевой гипоксии у больного ХОБЛ. Необходимо дифференцировать с эритремией. Критерии категории А: 1)увеличение массы циркулирующих эритроцитов для мужчин более 36 мл/кг, для женщин более 32 мл/кг; 2)нормальное насыщение артериальной крови кислородом; 3) спленомегалия. Критерии категории В: 1) лейкоцитоз более 12хЮ³ в 1 мкл (при отсутствии инфекций и интоксикаций); 2) тромбоитоз более 4хЮ⁵ в 1 мкл (при отсутствии кровотечений); 3) увеличение содержания ЩФ нейтрофилов (при отсутствии. инфекций и интоксикаций) более 100 ед; 4)увеличение ненасыщенной витамин B₁₂ -связывающей способности сыворотки крови. Диагноз достоверен при 2 любых положительных признаках категории А и В или всех 3 признаках категории А.

12. При лечении артериальной гипертензии в данном случае возможно использование антагонистов кальция, диуретиков, ингибиторов АПФ. Противопоказаны бетаблокаторы.