- •Задача 1
- •Задача 2.
- •1. Ваш предварительный диагноз?
- •Задача 3
- •Задача 4
- •Задача 5
- •Задача 6.
- •1. Ваш предварительный диагноз?
- •Задача 7.
- •1. Ваш предварительный диагноз?
- •Задача 8.
- •1. Ваш предварительный диагноз?
- •Задача 9.
- •Задача 10.
- •Задача 12
- •Задача 13.
- •Задача 14.
- •Задача 15.
- •Задача 16.
- •Задача 17.
- •Задача 18.
- •Задача 19.
- •Задача 20.
- •Задача 21.
- •Задача 22
- •Задача 23.
- •Задача 24.
- •Задача 25
- •Задача 26.
- •Задача 27.
- •Задача 28.
- •Задача 30.
- •Задача 31.
- •Задача 32.
- •Задача 34.
- •Задача 35.
- •Задача 36.
- •Задача 37.
- •Задача 38
- •Задача 39
- •Задача 40.
- •Задача 41
- •Задача 42
- •Задача 43
- •Задача 44
- •Задача 45
- •Задача 46
- •Задача 47
- •Задача 48
- •Задача 49.
- •Задача 50.
- •Задача 51.
- •Задача 52.
- •Задача 53
- •Задача 54
- •Задача 55
- •Задача 56
- •Задача 57
- •Задача 58
- •Задача 59.
- •1.Ваш предварительный диагноз, обоснуйте его.
- •2.Расскажите о патофизиологии метаболизма азота и аммиака.
- •3.Какие механизмы развития данного состояния Вам известны? Какие
- •4.Назовите наиболее частые разрещающие (провоцирующие) факторы псэ. Присутствуют ли они у больного?
- •5. Какие Вы знаете биохимические механизмы повреждения печени алкоголем?
- •6. Назовите стадии развития данного патологического состояния. Какая из них у больного? Какие Вы знаете критерии для определения стадии?
- •7. С чем необходимо провести дифференциальный диагноз на ранних стадиях данного состояния?
- •9. Какими способами можно снизить концентрацию аммиака в крови?
- •10. Ваша лечебная тактика.
- •Задача 60.
- •Задача 61.
- •Задача 62. -
- •Задача 63
- •Задача 64.
- •Задача 65.
- •Задача 66. .
- •Задача 67.
- •Задача 69.
- •Задача 70.
- •Задача 71.
- •Задача 73
- •Задача 74
- •Задача 75.
- •Задача 76 .-*
- •Задача 77
- •Задача 78.
- •Задача 79.
- •Задача 80.
- •Задача 81 . "
- •2. Ваш предварительный диагноз.
- •Задача 82.
- •Задача 83
- •Задача 84.
- •Задача 85.
- •Задача 86.
- •Задача 87.
- •Задача 88
- •Задача 89.
- •Задача 90
- •Задача 91.
- •Задача 92.
- •Задача 93.
- •Задача 94.
- •Задача 95.
- •Задача 96.
- •Задача 97
Задача 18.
Больной М., 32 лет, разнорабочий, поступил с жалобами на небольшой кашель с отделением незначительного количества слизистой мокроты, боли в правой половине грудной клетки, субфебрильную t до 37,4 С, одышку смешанного характера при- обычной физической нагрузке, потливость по ночам, снижение аппетита, похудание.
Курит с 15 лет по 20 сигарет в день, злоупотребляет алкоголем, 5 лет находился в заключении. Болен около 1,5 мес., когда усилился кашель, появились слабость, потливость, одышка, субфебрильная t.
Объективно: пониженного питания. На коже тела множество татуировок. ЧДД 26 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, при перкуссии справа ниже угла лопатки тупой перкуторный звук, там же дыхание не прослушивается. Над остальной поверхностью легочный звук, единичные сухие хрипы. АД 120/80. Ps - 88 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, печень выступает из-под края легочной дуги на 2 см, край ровный, эластичный. Симптом Пастернацкого ( - ) с обеих сторон.
На ЭКГ - P-pulmonale в отв. II, III, AVF, частичная блокада ПНПГ. Ег -4,4 х 1012/л, НЬ - 120 г/л, цв. Показ. - 0, 82, L - 9,9 х 109/л, э. -3, п. - 2, с. - 40, л. - 52 %, м. - 3, СОЭ - 20 мм/ч. На флюорграмме - интенсивное гомогенное затемнение до уровня 4-го ребра, вогнутым контуром обращенное книзу. После торакоцентеза: остается небольшое количество в синусах. В Se определяется затемнение. Корень малоструктурен. Плевральная пункция: получено около 700 мл красноватого цвета. Плотность - 1025, белок - 50 г/л, реакция Ривальта ( + ), при микроскопии лейкоциты представлены лимфоцитами. Эритроциты в небольшом количестве. Биохимический анализ крови: ACT -123 ед, АЛТ -97 ед, ЛДГ - 520 ед. УЗИ печени: небольшое увеличение размеров, диффузные изменения паренхимы.
Вопросы.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
3. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Их результаты.
4. Раскажите о технике выполнения плевральной пункции?
5. Классификация плевритов применительно к данному больному.
6. Расскажите патогенез хронического легочного сердца. -
7. Дайте интерпретацию зубцов ЭКГ.
8. Какие ферменты будут подтверждать поражение печени, механизм их повышения?
9. Какая терапия показана больному в качестве эмпирической9 Расскажите о фармакодинамике и фармакокинетике назначенных Вами препаратов.
10. Каков дальнейший контроль за ходом лечения данного больного?
Ответы к задаче 18.
1. Правосторонний экссудативный плеврит, более вероятно туберкулезной этиологии, осложненый ОДН.
Фон.: ХОБЛ (Хронический бронхит курильщика. Эмфизема легких). • Вторичная легочная гипертензия. Алкоголизм.
Соп.: Хронический токсический гепатит.
2. Необходимо дифференцировать с пневмонией, ракбм легкого.
3. Общий анализ крови в динамике, анализ мокроты на БК, бронхоскопия, мокрота на атипичные клетки, реакция Манту, рентгенография органов грудной клетки в динамике.
4. Плевральная пункция проводится по верхнему краю 7 ребра по лопаточной линии или в зоне максимальной тупости.
5'. Классификацируются по характуру выпота, этиологии, цитологической картине. У пациента плервит эксудативный, лимфоцитарный, более вероятно туберкулезной этиологии.
6. Схема патогенеза хронического легочного сердца:
Бронхиальная обструкция-нарушение соотношения вентиляция/кровоток -альвеолярная гипоксия- Редукция сосудистого русла - рефлекс Эльера -Лильестранда-Легочная гипертензия -Легочное сердце.
7. Изменение зубца Р, характерные для гипертрофии правого предсердия, носит название P-pulmonale; чаще встречается при заболеваниях, связанных с повышением давления в легочной артерии. Зубец Р имеет амплитуду более 25% от R, остроконечную форму в отведениях II-III, AVF.
Небольшое расширение зубца S в отведениях I, II, III, AVL и AVF имеет место при частичной блокаде правой ножки пучка Гиса.
8. При поражении печени имеет место увеличение Щ.Ф., АЛТ, ACT, ЛДГ.
9. В качестве эмпирической терапии показано назначение антибиотиков широкого спектра действия (аминопенициллины + клавуланат, цефалоспорины).
10. После 2-3 недельного курса лечения при отсутствии положительной динамики рекомендуется повторная консультация фтизиатра для решения вопроса о переводе больного в противотуберкулезный диспансер.