160. Профессиональные бронхиты (пылевые, токсико-химические): этиология, патогенез, клиника, диагностика, медико-социальная экспертиза, профилактика.

Профессиональный бронхит это особый вид воспаления в бронхиальном дереве в ответ на воздействие промышленных аэрозолей разного состава с развитием диффузных двухсторонних первично-дистрофических и склерозирующих процессов, сопровождающихся расстройством моторики бронхов бронхоспастического типа, формированием прогрессирующих дыхательных нарушений с исходом в хроническую легочно-сердечную недостаточность.

Пылевые бронхиты возникают при вдыхании преимущественно умеренно агрессивных смешанных пылей. Возможны случаи развития этого заболевания у лиц, имею­щих контакт с различными, в том числе так называемыми фиброгенными (содержащими диоксид кремния) видами пылей. Диагноз хронического бронхита основывается на таких клинических критериях, как наличие кашля и выделение мокроты не менее чем в течение 3 мес. на протяжении 2 лет при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей и легких. Классификация профессионального бронхита: 1. По этиологии в зависимости от состава и характера действующего промышленного аэрозоля: • профессиональный пылевой бронхит от воздействия условно инертной пыли, не обладающей токсическим и раздражающим действием; • профессиональный токсико–пылевой бронхит от воздействия пыли, токсических, раздражающих и аллергизирующих веществ. 2. По патоморфологическим и эндоскопическим признакам: • катаральный; • катарально–атрофический; • катарально–склерозирующий. 3. По клинико–функциональным данным:

• необструктивный;  • обструктивный; • астматический; • эмфизематозный бронхит с трахеобронхиальной дискинезией.

В случае продолжительного воздействия пыли нарушения структуры и функции клеток слизистой оболочки трахеобронхиального дерева приобретают необратимый характер, и физиологических способов выведения образовавшихся масс бронхиального секрета становится недостаточно. Гиперсекреция и изменение реологических свойств слизи могут усугубляться раздражающим действием пыли на парасимпатическую систему бронхиального дерева.  В начальной фазе хронического пылевого бронхита обнаруживается нарушение мукоцилиарного аппарата, ведущее к изменению нормального функционирования эскалаторного механизма дренажной функции бронхов. Этот период клинически определяется как эндобронхит от раздражения, или пылевой катар бронхов. Следующим этапом развития хронического пылевого бронхита является фаза развернутого воспаления. Как правило, она обусловлена присоединением инфекции, характеризуется экссудацией и инфильтрацией. Сквозь порозную систему капиллярного русла выходят вода, соли, фибриноген, имунные белки. Они проникают в межклеточное пространство и вызывают инфильтрацию и отек. Завершающей фазой хронического пылевого бронхита является фаза восстановления. Для нее характерно формирование различной степени выраженности склероза с облитерацией мелких бронхов. Таким образом, эволюция хронического бронхита может быть представлена сменой гипертрофических изменений бронхов атрофическими с последовательным развитием катарального интрамурального деформирующего бронхита. Распространение воспалительных изменений на дистальные отделы бронхиального дерева сопровождается нарушением выработки поверхностно–активного вещества – сурфактанта, что ведет к развитию бронхоспазма, способствующего возникновению тяжелого осложнения – обструктивной эмфиземы легких. Хронический пылевой бронхит – одна из форм первично–хронического бронхита. Это определяет некоторые клинические особенности заболевания: медленное постепенное начало, характеризующееся непостоянным, периодически усиливающимся кашлем, как правило, сухим, иногда со скудной мокротой, при отсутствии повышения температуры тела и существенного изменения общего состояния.  Особенностью пылевого бронхита является и то, что клиническая картина заболевания во многом определяется характером пыли. Так, некоторые виды производственной (растительной, минеральной) пыли, оказывая аллергизирующее действие, вызывают раннее нарушение бронхиальной проходимости. Воспали­тель­ный процесс способствует развитию и прогрессированию обструкции, эмфиземы легких, дыхательной недостаточности, хронического легочного сердца. В период обострения отмечаются характерные изменения лабораторных показателей (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, умеренное повышение СОЭ). Инфекция и нарушение бронхиальной проходимости способствуют также перифокальным вспышкам пневмоний, склонных к затяжному течению с исходом в карнификацию, пневмофиброз, бронхоэктазы. Экспертиза трудоспособности 

Важный и достаточно сложный этап диагностики хронического пылевого бронхита – установление этиологической роли производственного фактора в развитии заболевания. Ведущим критерием, позволяющим решить вопрос о профессиональной принадлежности бронхита, является тщательное сопоставление клинических данных, истории болезни с профессиональным маршрутом. Вопрос о дальнейшей трудоспособности больных хроническим пылевым бронхитом следует решать с учетом особенностей течения заболевания, степени его тяжести, возраста, стажа, трудовой установки, квалификации больного, а также конкретных условий его труда. При наличии хронического пылевого бронхита I стадии, когда клинические проявления болезни выражены слабо и отсутствуют нарушения функциональной способности легких, рабочий может быть оставлен на прежней работе при условии тщательного динамического наблюдения и профилактического лечения. Переход болезни в следующую стадию или наличие даже незначительных признаков легочной недостаточности являются основанием для перевода рабочего на работу вне контакта с пылью, неблагоприятными метеорологическими факторами и без физического напряжения. Больным с умеренно выраженным бронхитом рекомендуют рациональное трудоустройство или переквалификацию, что имеет особое значение для лиц молодого возраста.

Лечение

Из лекарственных средств бронходилататоры составляют базисную терапию, поскольку именно бронхиальная обструкция наряду с прогрессированием пневмосклероза играет первостепенную роль в патогенезе и прогрессировании пылевых заболеваний легких.. Выбор той или иной группы бронхолитиков (М–холинолитики – ипратропия бромид и тиотропия бромид (пролонгированный препарат), β2–агонисты и метилксантины), их комбинаций проводится для каждого конкретного пациента индивидуально Метилксантины присоединяют к терапии при недостаточной эффективности первых двух групп препаратов, они уменьшают системную легочную гипертензию и усиливают работу дыхательных мышц.  Муколитики (мукорегуляторы, мукокинетики), антибактериальная терапия показаны очень ограниченному контингенту больных с пылевыми заболеваниями легких – при прогрессировании заболевания, присоединении выраженной бронхиальной обструкции, продуктивного бронхита и наличии его инфекционно–зависимых ос­ложнений.  Больным с хронической дыхательной недостаточностью проводят постоянную кислородотерапию. Пока­занием к систематической оксигенотерапии является снижение РаО2 в крови до 60 мм pт.ст., снижение SaO2 <85% при стандартной пробе с 6–минутной ходьбой и <88% в . На всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость. Тренировка дыхательной мускулатуры достигается с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики. Пока­за­ны общеукрепляющие средства, витаминотерапия, препараты иммуномодулирующего дей­ст­вия.

Профилактика заключается прежде всего в улучшении условий труда, технической модернизации производственных процессов с целью снижения концентрации пыли в рабочей зоне, усовершенствовании средств индивидуальной защиты органов дыхания.

161. Виды терапевтической помощи при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций. Медицинская сортировка и эвакуация пораженных терапевтического профиля.

Медицинская сортировка Медицинская сортировка - важнейшее условие правильной организации оказания терапевтической помощи на БМП, МПП, ОМЕДБ, МОСН, госпиталях. Задача сортировки: выделение относительно однородных групп раненных и больных, нуждающихся в однотипных лечебных (терапевтических) и эвакуационных мероприятиях. Внутрипунктовая (приемно-сортировочное отд.) цель: определение характера и очередности мед. помощи;  Эвакуационно-транспортная (сортировочно-эвакуац. отд.) цель: куда, в какую очередь, каким транспортом, в каком положении необходимо эвакуировать больного. Принципы сортировки пораженных и больных терапевтического профиля 1. Выделение на сортировочном посту группы пораженных ОВ, БО, ОЛБ, с реактивными состояниями, обожженных, контуженных, нуждающихся в спец. обработке и изоляции; 2. Разделение на группы нуждающиеся в неотложной помощи на данном этапе эвакуации (30-50% больных);  3. Не нуждающихся в неотложной помощи; 4. Легкопораженные;  5. Агонирующие.  Оказание терапевтической помощи пораженным и больным на этапах эвакуации Система этапного лечения с эвакуацией по назначению включает следующие виды терапевтической помощи: Первая медицинская помощь - на поле боя (в очагах массовых санитарных потерь); Доврачебная (фельдшерская) помощь - на БМП; Первая врачебная - на МПП, мед. роте бригады; Квалифицированная помощь - в ОМЕДБ, МОСН, госпиталях; Специализированная помощь и полный объем лечения и мед. реабилитации - в госпиталях

Доврачебная помощь (оказывается фельдшером или сан. инструктором в МПБ, на медицинских постах рот) Объём неотложной помощи: - Повторное введение табельных антидотов по показаниям; - Введение СС, противосудорожных, противорвотных, обезболивающих средств; - Промывание глаз, полости носа при заражении ОВ, РВ; - Дополнительная дегазация открытых участков кожи; - Беззондовое промывание желудка с введением адсорбентов; - Исскуственная вентиляция легких, оксигенотерапия; - Введение кровезаменителей через пластиковый катетер. При массовом поступлении больных объем помощи сокращается! Первая врачебная помощь (оказывается врачом на МПП, в медицинской роте бригады Неотложные мероприятия: - Удаление ОВ и РВ с кожных покровов и слизистой глаз - Очистка полости носа от слизи и рвотных масс - Введение антидотов, противосудорожных, бронходилятаторов - Зондовое промывание желудка - Введение антитоксической сыворотки при отравлении БО - Ингаляция кислорода, исскуственная вентиляция легких - Ведение электролитов, кровезаменителей (при ОЛБ) Отсроченные: - симптоматическая терапия - при отсутствие жизнеугрожающих состояниях На всех больных заполняется ПЕРВИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТОЧКА ! Квалифицированная терапевтическая помощь (оказывается врачами-терапевтами в ОМЕДБ, МОСН, госпиталях) Неотложные мероприятия: - введение антидотов и противоботулинической сыворотки - борьба с коллапсом, острой СН, нарушениями ритма сердца - лечение отека легких, оксигенотерапия, ИВЛ - купирование судорог, рвоты, острых реактивных состояний - лечение ОПН - экстракорпоральная детоксикация при поражении РВ и ОВ Отсроченные: симптоматическая терапия - введение антибиотиков в качестве профилактики при поражении ОВ, ионизир. излучением. На всех госпитализированных больных заводится ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Данный вид помощи предусматривает окончательное и полное купирование острых проявлений боевой терапевтической патологии, реабилитацию пораженных и больных. Методы специализированной помощи: Применяются более совершенные методы диагностики (УЗИ, эндоскопия, рентген), лечения (ГБО, гемодиализ) и наблюдения (мониторинг АД, ЭКГ) за пораженными и больными. - этиопатогенетическая и симптоматическая терапия различных заболеваний от поражений РВ, ОВ, БО - трансплантация костного мозга, перитонеальный диализ, ИВЛ

Эвакуация при проведении эвакуационно-транспортной сортировки определяют, куда, каким транспортом и в какую очередь следует эвакуировать того или иного больного. Прежде всего выделяются временно нетранспортабельные, куда будут входить пораженные   ФОВ   (тяжелой   и   отчасти   средней степени), больные с токсическим отеком легкого, с тяжелыми формами поражений микробными токсинами, некоторые соматические больные с острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. Среди тех, кто может и должен быть эвакуирован, принято выделять подлежащих эвакуации в первую очередь и во вторую очередь в зависимости от того, нуждаются ли они в проведении неотложных терапевтических мероприятий на следующем этапе. Подлежащие эвакуации в первую очередь — это тяжелобольные и пораженные, для которых должен быть предоставлен санитарный, автотранспорт.

Что касается подлежащих эвакуации во вторую очередь, то пораженные средней и тяжелой степени также эвакуируются санитарным транспортом, причем последние — лежа; первые могут отправляться сидя. Лег-копораженные и больные эвакуируются сидя любыми видами автомобильного транспорта.