12.Каковы причины образования камней в желчных протоках после холецистэктомии?

Нарушение оттока желчи, нарушение реологических свойств желчи + воспаление или когда камень оставили в протоках.

Остаточный шовный материал.

Стриктура/повреждение стенки холедоха.

Длинная культя.

Задача № 2.30

Больной К., 64 лет, поступил в стационар через 16 часов после возникновения схваткообразных болей внизу живота с жалобами на задержку стула и газов, тошноту, однократную рвоту. Страдает запорами в течение 8 лет.

1.Каков предварительный диагноз?

Острая странгуляционная толстокишечная непроходимость

2.Какие дополнительные методы обследования помогут в постановке диагноза?

Ректальное исследование, ректороманоскопия, колоноскопия, УЗИ, КТ.

3.С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?

Острый аппендицит, прободная язва, панкреатит, холецстит, ИМ, заворот кишечника.

4.Какой должна быть тактика хирурга в данной ситуации?

Операция в течение 2-х часов!!!

Долихосигму устранить.

Интубация кишки назоинтестинальным зондом+газоотводная трубка.

Если при пальцевом исследовании, ректороманоскопии проходимость не нарушена, т е если можно провести трубку – необходимо пробужировать опухоль и затем в плановом порядке провести плановую радикальную операцию.

Если консервативное лечение невозможно (бужирование, сифонные клизмы, очистительные), то лечение больного заключается в экстренном оперативном вмешательстве. На операции: резекция кишечника и наложение стомы => операция на закрытие стомы либо радикальная операция (всё зависит от состояния больной).

5.Приведите классификацию острой кишечной непроходимости?

А. По морфофункциональной природе:

1. Динамическая непроходимость: а) спастическая; б) паралитическая.

2. Механическая: а) странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление; б) обтурационная (интраинтестинальная форма, экстраинтестинальная форма); в) смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость).

Б. По уровню препятствия:

1. Тонкокишечная непроходимость: а) высокая. б) низкая.

2. Толстокишечная непроходимость.

6.О каком виде кишечной непроходимости можно думать у данного больного?

О толстокишечной.

7.Перечислите признаки жизнеспособности кишки.

Признаки жизнеспособности: розовый цвет кишки, активная перистальтика, блестящая серозная оболочка, пульсация сосудов брыжейки.

8.В чем особенности строения и кровоснабжения толстой кишки?

В толстой кишке различают: слепую кишку с червеобразным отростком; ободочную кишку, которая включает восходящую, поперечную, нисходящую ободочную и сигмовидную кишку; прямую кишку.

Толстая кишка имеет особенности: ленты (сальниковая лента, свободная, брыжеечная), гаустры ободочной кишки, сальниковые отростки, серый цвет кишки.

Слепая кишка, червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка, сигмовидная и верхняя треть прямой кишки лежат интраперитонеально. Восходящая, нисходящая ободочные кишки и средняя треть прямой кишки – мезоперитонеально. Нижняя треть прямой кишки покрыта адвентицией.

Кровоснабжение толстой кишки. Кровоснабжение толстой кишки осуществляется верхней и нижней брыжеечными артериями. 

Кровоснабжение прямой кишки. артерии: a. rectalis superior из a. mesenterica inferior, a также a. reclatis media из а. iliaca interna и a. rectalis inferior из a. pudenda interna - ветви a. iliaca interna. Отток крови осуществляется по соименным венам: по нижней брыжеечной вене в портальную, по верхним и средним прямокишечным венам – в нижнюю полую вену.

9.В каких отделах кишечника чаще случаются завороты?

Тонкий кишечник, сигмовидная и слепая кишка.

10. Перечислите причины заворота кишечника?

особенности анатомии (удлинение участков кишки (мегаколон, долихосигма), аномалии развития), резкое повышение внутрибрюшного давления, чрезмерная физическая нагрузка, обильная пищевая нагрузка (особенно после длительного голодания).

11. Какие особенности послеоперационного ведения больного, если была выполнена операция Гартмана?

Операция Гартмана заключается в удалении части сигмовидной и прямой кишки с выведением на переднюю брюшную стенку колостомы.

Обработка стомы, смена калоприемника, дистальный отдел кишечника не трогать, на 5-6 день убрать всё содержимое из кишечника (если он не был опорожнен).

Обучить пользоваться калоприёмником!!!

12.Какой прогноз?

Если опухоль - прогноз зависит от наличия метастазов, если это заворот кишечника – прогноз благоприятный (операция – раскручивание или рассечение брыжейки кишки в продольном направлении и ушивание в поперечном для укорочения брыжейки).