^{Задача № 2.1.}

Больной П., 81 года, со слов родственников и больного, упал со стула. Сразу почувствовал резкую боль в правом тазобедренном суставе, самостоятельно встать не смог. Больной предъявляет жалобы на боль

линия, проведенная от верхней передней подвздошной кости к седалищному бугру; служит ориентиром прираспознавании смещения бедренной кости, поскольку при сгибании бедра под углом 135° большой вертел внорме расположен на этой линии.

при положении больного лежа на спине продолжить кверху длинную ось бедра по наружной его поверхности через верхушку большого вертела, опустить на нее перпендикуляр от верхне-передней ости подвздошной кости той же стороны и соединить эту линию с верхушкой большого вертела. При нормальных условиях получается фигура равнобедренного треугольника. При смещении большого вертела кверху горизонтальный катет уменьшается (перелом шейки бедра и др.).

1.Провести дифференциальную диагностику.

С вывихом тазобедренного сустава, ушибом тазобедренного сустава, подвертельным переломом верхней трети бедра, деформирующим коксартрозом.

При вывихе: пружинистое напряжение, пальпация головки бедренной кости в необычном для нее месте, укорочение ноги. При задних вывихах - западение под паховой связкой, при передних - удлинение конечности, при запирательных вывихах – можно прощупать головку с внутренней стороны сустава без определения большого вертела. Также вывих подтверждается рентгенологчески.

При ушибе: боль, припухлость, гематома, флюктуация в области гематомы, ограничение или нарушение функции, рентген без особенностей.

При подвертельном переломе: смещение проксимального отломка вперед и кнаружи, а дистального – кнутри и кзади; резкое нарушение функции и сильная боль на уровне перелома, деформация в виде «галифе»; подвижность на протяжении диафиза,может пальпироваться конец одного из отломков. Подтверждение диагноза на рентгенограмме.

2.Сформулируйте диагноз.

Вколоченный перелом шейки бедра правой нижней конечности. Остеопороз. Гипертоническая болезнь 3 степени, очень высокий риск.

3.Каковы ваши действия в условиях домашнего режима?

Наложить деротационный сапожок (фиксация палки к стопе), обезболивание ненаркотическими анальгетиками под прикрытием ЖКТ (назначить Н2-блокаторы).

4.Предложите план лечения в стационаре.

Неоперативное лечение допустимо при вколоченных переломах или в тех случаях, когда оперативное лечение сопряжено с большим риском для больного.

Иммобилизацию конечности производят циркулярной тазобедренной гипсовой повязкой в положении отведения и внутренней ротации в течение 4-6 мес. и больше

Скелетное вытяжение обязательно должно предшествовать как наложению гипсовой повязки, так и оперативному лечению. Спицу для вытяжения проводят над мыщелками бедренной кости.

С первых же дней после наложения системы для вытяжения или гипсовой повязки больным назначают общую и дыхательную гимнастику для предупреждения застойных пневмоний, пролежней, атрофии мышц туловища и конечностей.

Оперативным методам лечения переломов шейки бедренной кости необходимо отдавать предпочтение. После закрытой репозиции производят остеосинтез тремя канюлированными шурупами или динамическим бедренным винтом. 

Подъем с постели (в зависимости от общего состояния и возраста) с 5-7-го дня с использованием "ходунков" или костылей

Рентгенологический контроль производят через 4, 8, 12-16 нед.

Удаление металлоконструкции осуществляют обычно через 12-18 мес. У больных старческого возраста фиксаторы можно не удалять.

Трудоспособность восстанавливается через 8-12 мес.

У больных пожилого и старческого возраста показано выполнение однополюсного или тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, что позволяет ускорить их активизацию и предотвратить развитие таких осложнений, как гипостатическая пневмония, пролежни и др.

После эндопротезирования тазобедренного сустава частичная нагрузка на оперированную конечность возможна сразу, а полная - через 4-6 нед.