1.Каков предположительный диагноз?
Острый панкреатит.
2.Расскажите хирургическую анатомию пораженного органа?
ПЖ располагается в забрюшинном пространстве, проецируется на уровне I-II поясничных позвонков. Части ПЖ: головка с крбчковидным отростком, тело, хвост. Поверхности: задняя, передневерхняя, передненижняя. Головка находится в подкове ДПК, передневерхняя поверхность тела обращена к желудку. СФЕ – ацинус, включающий секреторные клетки и выводной протоков. Ацинусы открываются в междольковый проток и составляют дольку ПЖ, из дольки выходит выводной проток и впадает в проток ПЖ. Проток ПЖ с общим желчным протоком образует печеночно-поджелудочную ампулу. Может быть длополнительный проток ПЖ (Санториниев).
Связки:
• желудочно-поджелудочная - переход брюшины с верхнего края железы на заднюю поверхность тела, кардии и дна желудка (по ее краю проходит левая желудочная артерия);
• привратниково-желудочная - переход брюшины с верхнего края тела железы на антральную часть желудка.
Кровоснабжение: верхняя панкреатодуоденальная артерия из гастродуоденальной артерии из общей печеночной артерии; нижняя панкреатодуоденальная артерия из верхней мезентериальной артерии; панкреатические ветви из селезеночной артерии.
3.Инкреторная и экскреторная функции данного органа?
Экзокринная часть - вырабатывается панкреатический сок. СФЭ – ацинус, включающий секреторные клетки и выводной проток. Панкреатический сок богат ферментами и бакарбонатами, обеспечивает переваривание Б, Ж и У.
Эндокринная часть представлена островками Лангерганса (преимущесивенно в области хвоста). Среди островковых клеток различают: бета-инсулиноциты (вырабатывают инсулин) и альфа-инсулиноциты (образуют глюкагон), С, Д, РР-инсулиноциты (продуцируют соматостатин, панкреатические полипептиды и др).
4.Каков механизм развития боли в эпигастрии?
Отек ПЖ и давление на солнечное сплетение; наличие множества нервных окончаний в ПЖ; повышение давления в панкреатическом протоке, его расширение, разрыв ацинусов, панкреатический сок выходит в ткань ПЖ, происходит активация ферментов и самопереваривание => болевой синдром.
5.Какие еще симптомы характерны для данной патологии?
Зоны кожной болезненности:
1 - зона Шоффара - между вертикальной линией, проведённой через пупок и биссектрисой угла, образованного вертикальной и горизонтальной линией, проходящей через пупок. Болезненна при воспалении головки ПЖ;
2 - зона Губергрица-Скульского - аналогична зоне Шоффара, но расположена слева (тело ПЖ).;
3 - точка Дежардена (6 см от пупка по линии А);
4 - точка Мейо – Робсона - на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой рёберной дуги. Сзади проецируется в левый рёберно-позвоночный угол (хвост ПЖ).
А - линия, соединяющая пупок с подмышечной впадиной;
Б - линия, соединяющая пупок с серединой реберной дуги.
Точка Губергрица - аналогична т. Дежардена, но располагается слева.
Признак Грота - атрофия ПЖК в области проекции ПЖ.
Симптом "красных капелек" - наличие красных пятнышек на коже живота, груди, спины.
Симптом Куллена – пятна в области пупка.
Симптом Грея-Тернера – пятна на боковой стенке живота.
Симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты (из-за увеличенной ПЖ).
6.Какие дополнительные методы исследования помогут установить правильный диагноз?
Для диф диагностики с ИМ – экг, б/х анализ крови (АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, ЩФ, тропонин, КФК-МФ (миокардиальная фракция), амилаза).
Копрограмма
КТ с болюсным контрастированием через сутки от начала заболевания.
При затруднении в постановке диагноза – лапароскопия – воспаление брюшины, очаги стеатонекроза.
Рентгенография – раздутые петли кишечника.
7.С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?
Прободная язва желудка и ДПК, ИМ, левосторонняя нижнедолевая пневмония и нежнедолевания почечная колика, ЖКБ.
8.Какова тактика хирурга?
Активно-выжидательная тактика.
9. Какова консервативная терапия?
Консервативное лечение: холод, голод и покой.
Инфузионная терапия: примерно 4 литра (не менее)
Блокаторы протоновой помпы
Зонд в желудок
Октреотид (сандостатин)100 мг 3 раза в день п/к
Цефалосорины 3 поколения или ципрофлоксацин+метронидазол
Анальгетики, спазмолитики
Если есть деструкци – назогастральный зонд, в него холодную воду.
Динамическое наблюдение через сутки.
