Задача № 3.1.

Больная С., 29 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, тошноту, слабость, мажущие кровянистые выделения из половых путей.

1.Поставьте диагноз.

Правосторонняя внематочная беременность, нарушенная по типу трубного аборта.

(срок не указывают, важно указать нарушенная или нет, прогрессирующая или нет).

2. Какова наиболее частая причина возникновения подобных состояний?

Риск повышен если:

• проводились реконструктивно-пластические операции на трубах (сальпинголизис – рассчечение спаек труб, сальпингостоматопластика – создание отверстия в маточной трубе, соединяющего ее полость с брюшной полостью);

• хронические воспалительные заболевания органов малого таза (аднексит, сальпингоофорит);

• ВМС;

• внематочная беременность в анамнезе;

• спаечный процесс в брюшной полости;

• половой инфантилизм;

• аномалии положения и развития половых органов;

• эндокринные заболевания;

• ЭКО, опухоли матки и придатков, эндометриоз, курение.

аборты в анамнезе

Риск внематочной беременности повышается с возрастом и наиболее высок у женщин 35-44 лет. 

Главная причина внематочной беременности — закупорка маточной трубы или нарушение ее сокращений.

 

Если оплодотворенное яйцо не попало в матку, оно прикрепляется в том месте, где находится, например, к стенке маточной трубы, и там начинает расти. Однако труба не предназначена для развития плода: ее толщина составляет всего лишь от 1 миллиметра до 1,5 сантиметров, а тонкая и нежная стенка не способна растягиваться, подобно матке. Поэтому в какой-то момент места для развития плода становится недостаточно.

Примерно на 4-6-й неделе внематочной беременности ворсины наружной оболочки эмбриона прорастают стенку маточной трубы - она разрывается, и возникает кровотечение в брюшную полость. При этом появляется резкая схваткообразная боль внизу живота, дурнота, головокружение, а часто и потеря сознания. Если поврежден крупный сосуд, женщина может потерять большое количество крови, что смертельно опасно.

Иногда разрывается не труба, а стенка плодного яйца, которое затем изгоняется в брюшную полость через конец маточной трубы. Этот случай называется трубным абортом. Он также сопровождается сильной болью внизу живота, слабостью и головокружением, но развиваются эти симптомы медленнее, чем при разрыве трубы. Через некоторое время боль стихает, и у женщины создается впечатление, что с ней все в порядке. Однако продолжающееся кровотечение в брюшную полость может привести к таким же тяжелым последствиям, как и при прервавшейся разрывом трубы внематочной беременности.

3. Какова их классификация?

По локализации: трубная (в ампулярном, истмическом и интерстициальном отделе), яичников, брюшная, шеечная, рудиментарном роге матки (вроде бы в матке, но протекает клинически по типу внематочной беременности).

По клиническому течению: прогрессирующая, нарушенная (разрыв трубы или трубный аборт).

Чаще брюшная беременность бывает вторичной, т.е. после трубного аборта не погибшее плодное яйцо продолжает развиваться в брюшной полости. 

4. Какие существуют варианты течения данного состояния?

Прогрессирование или прерывание беременности (трубный аборт или разрыв трубы).

Первая степень: Прогрессирующая внематочная беременность — оплодотворённое яйцо по мере роста внедряется в мышечную стенку трубы и разрушает её. Характеризуется вероятными признаками беременности и незначительными мажущими кровянистыми выделениями из половых путей.

Вторая степень: Прервавшаяся внематочная беременность. Протекает по двум типам:

• по типу трубного аборта — полная или частичная отслойка эмбриона от стенки маточной трубы и выход яйцеклетки в брюшную полость. Клиническая картина трубного аборта зависит от интенсивности кровотечения. Боли внизу живота, наличие выделений из половых путей в виде кровянистых сгустков. При исследовании матка увеличена и не соответствует сроку беременности, увеличены придатки, возникает болезненность заднего свода влагалища - Крик Дугласа.

• по типу разрыва маточной трубы — как правило, возникает с 6 по 10 неделю беременности. Характеризуется развитием угрожающего для жизни внутреннего кровотечения в маточно-прямокишечное углубление (Дугласов карман). Резкая кинжальная боль внизу живота слева или справа. При исследовании задний свод влагалища выпирает, матка "плавает" - симптом Банки. Характерен симптом Ваньки-Встаньки.