1.Сформулируйте диагноз.

_{Беременность первая, 40 недель. Продольное положение, головное предлежание, второй период первых родов. Клинически узкий таз.}

2.Как называется таз, при котором имеется несоответствие между раз-

_{мерами головки плода и тазом матери?}

_{Клинический узкий.}

3.Когда признак Вастена считается положительным?

Признак Вастена - признак степени соответствия головки плода размерам малого таза роженицы; это соотношение плоскости передней поверхности лонного сочленения и головки плода. Определяется при наличии регулярной родовой деятельности, после излития вод и фиксации головки во входе в таз. Признак считается положительный когда головка плода расположена кнаружи от плоскости лона (роды невозможны). В случаях стояния головки на одном уровне с лонным сочленением - признак неопределенный.

_{4.Когда признак Вастена считается отрицательным?}

Когда головка плода находится кзади от плоскости лона (в норме).

_{5.Когда признак Вастена считается вровень?}

В случаях стояния головки на одном уровне с лонным сочленением - признак неопределенный. Исход родов может быть двояким: если родовая деятельность энергичная и головка хорошо конфигурируется, то роды заканчиваются самостоятельно; при слабой родовой деятельности, крупной и плотной головке, аномалиях положения и вставления роды самостоятельно закончиться не могут.

_{6.Каким будет признак Вастена при клинически узком тазе?}

_{Положительный (чаще) или вровень.}

_{7.О чем свидетельствует признак отсутствия продвижения головки по родовому каналу при хорошей родовой деятельности?}

_{О клинически узком тазе, головка находится длительно в плоскости малого таза (не должна задерживаться более чем на 1 час в узком тазе).}

_{8.О чем свидетельствует признак появления отека шейки матки, симулирующего неполное открытие?}

_{При длительном стоянии головки во входе или в полости таза происходит} сдавление мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода. Сдавливаются шейка матки, влагалище, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, прямая кишка. Это ведет к нарушению кровообращения в тканях, возникают цианоз и отек шейки матки, стенки мочевого пузыря, а в дальнейшем - влагалища и наружных половых органов

_{Признаки клинически узкого таза: длительное стояние головки в плоскости малого таза, отек и свисание краев маточного зева во влагалище, потуги, задержка мочеиспускания.}

_{9.О чем свидетельствует признак появления потуг при высоко стоящей головке?}

_{О клинически узком тазе.}

_{10.О чем свидетельствует признак задержки мочеиспускания или появление примеси крови в моче?}

_{О клинически узком тазе – сдавление уретры, развивается ишемия стенки уретры, некроз (пролежень), формируется свищ между влагалищем и уретрой (влагалищно-уретральный свищ).}

_{11.При каком открытии можно с большей вероятностью установить правильный диагноз при подобном осложнении родов?}

_{С 6-7 см.}

_{при открытии 6 см, если при таком открытии головка не стоит малым сегментом во входе в малый таз, надо задуматься почему; это может быть либо в результате слабости родовой деятельности, либо в результате несоответствия головки плода тазу матери),}

_{В моменту полного открытия маточного зеба – головка в широкой части плоскости малого таза.}

_{12.Какой метод родоразрешения лучше использовать в данной ситуации?}

_{Экстренное КС.}

Задача № 3.21

Родильница И., 26 лет. Рост 172 см, вес 79 кг. Находится на родовом столе. Через 1 час после рождения последа, при очередном массаже выделился сгусток крови до 250 мл и продолжаются яркие

1.Какое осложнение имеет место и с чем оно связано?

Диагноз: Ранний послеродовый период. Гипотоническое маточное кровотечение (или раннее послеродовое гипотоническое маточное кровотечение).

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде — выделение крови из родовых путей в первые 2 часа после окончания родов. Является нормальным в послеродовом периоде, если не превышает 0,5 % от массы тела женщины (300—400 мл). Кровотечение связано с отделением плаценты от стенки матки. Кровотечение, превышающее 400 мл в объёме, считается опасным и происходит, как правило, в случае гипотонии или атонии матки, что может быть смертельно.

Кровотечение в течение 2 часов после родов возникает по следующим причинам:

• задержка частей последа в полости матки;

• наследственные или приобретенные дефекты гемостаза;

• гипотония и атония матки;

• травмы мягких родовых путей;

• выворот матки.

Гипотонические (снижение тонуса миометрия) и атонические (полная потеря тонуса) кровотечения из матки в раннем послеродовом периоде возникают в результате нарушения механизма послеродового гемостаза. Снижение или потеря тонуса миометрия раньше завершения процесса тромбообразования сосудов приводят к вымыванию тромбов током крови и развитию кровотечения, вплоть до массивного, с быстрой кровопотерей до нескольких литров. 

Причинами гипо- и атонических кровотечений являются нарушения функционального состояния миометрия к началу родов вследствие гестозов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени, ЦНС, эндокринопатий, рубцовых изменений миометрия, опухолей матки, перерастяжения матки в связи с многоплодием, многоводием, крупным плодом. Возможно нарушение функционального состояния миометрия при затяжных родах, применении средств, снижающих тонус матки, длительном применении сокращающих средств. Имеют значение также аномалии прикрепления плаценты, задержка в полости матки последа и его частей, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

При задержке в полости матки частей последа послеродовая матка имеет большие размеры, из половых путей выделяются кровяные сгустки. 

Диагностика основывается на тщательном осмотре плаценты и оболочек после рождения последа. При наличии дефекта плаценты или сомнении в ее целости показано ручное обследование послеродовой матки и удаление остатков плаценты.