1.Поставьте диагноз?

Беременность 7, 40 недель. Двойня. II период родов. Головное предлежание 1 плода. Поперечное положение 2 плода. I позиция. Многорожавшая. ПОНРП второго плода.

2.Проведите дифференциальную диагностику?

Разрыв сосудов пуповины (бывает когда вскрыт плодный пузырь, для диф диагностики учитывают ОЦК плода, норма ОЦК мл/кг = 70-80), разрыв шейки матки, травма мягких тканей родового канала.

3.Каковы причины кровотечения после рождения первого плода?

Преждевременная отслойка плаценты. Предрасполагающие факторы: чрезмерное растяжение матки (многоплодье, многоводье).

4.Тактика врача при возникшем кровотечении?

ПОНРП является показанием к экстренному родоразрешению. В данном случае есть условия для выполнения двух методик: КС и комбинированный наружне-внутренний поворот плода на ножку с последующей экстракцией (чаще проводят под в/в наркозом). Выбор методики зависит от состояния женщины и плода. Поворот делается быстрее и является в данном случае приорететнее. Если состояние женщины и плода позволяет отсрочить родоразрешение (время на подготовку операционной) – можно проводить КС.

Профилактика геморрагического шока: катетеризация двух периферических вен, возмещение потерянной жидкости кристаллоидами в 3-хкратном объеме по отношению к кровопотере, контроль АД, ЧСС и диуреза.

реинфузией аутокрови.

5.Нужна ли акушерская операция и, если да, то какая?

Кесарево сечение или комбинированный наружний внутренний поворот плода на ножку с последующей экстракцией плода за ножку, ручное обследование полости матки, ручное отделение и выделение последа.

6.Нужно ли извлекать послед второго плода и, если да, то каким способом?

Да, необходимо ручное обследование полости матки, ручное отделение и выделение последа (проводят сразу после поворота и извлечения плода под наркозом).

7.Нужен ли осмотр родовых путей в раннем послеродовом периоде?

Обязательно.

8.Нужен ли контроль за маткой?

Да. Контролируют выделения из половых путей, консистенцию и тонус матки (риск гипотонии – многоводью и многоплодье), женщина должна 2 ч после родов находиться в родзале.

9.Условия для какой акушерской операции имеются в данном случае?

Условия для поворота плода на ножку: живой плод, хорошая подвижность плода, полное открытие маточного зева, средние размеры плода, размеры таза роженицы и головки плода должны соответствовать.

10.Какие методы родоразрешения возможны в подобной ситуации?

КС или поворот плода на ножку с последующей его экстракцией.

11.Нужно ли в данном случае анестезиологическое пособие и, если да, то какое предпочтительнее?

Нужно. Общий наркоз в/в (для поворота).

12.Какие осложнения, могут возникнуть в родах и в послеродовом периоде?

В родах: кровотечение (может быть полная отслойка плаценты), травмы родовых путей, разрыв матки, ошибочно захватить не ножку, а ручку плода (отличия ножки плода от ручки: на ножке пальцы более мелкие и расположены в ряд, большой палец ножки нельзя отвести в сторону, на ножке есть пяточный бугор и лодыжка); геморрагический шок, ДВС-синдром.

В послеродовом периоде: гипотония матки с развитием кровотечения и ДВС-синдрома, задержка в полости матки плаценты или её части, инфекционно-воспалительные заболевания (эндометрит, сепсис), послеродовый гипопитуитаризм.

13.Нужна ли интенсивная терапия и, если да, то какие компоненты она должна включать?

В зависимости от общего состояния женщины и показалетей гемодинамики. Окситоцин капаем + кристаллоиды 800 мл.

14.Каков прогноз для матери и плода?

Благоприятный.

15.Какие нужно сделать лабораторные исследования?

ОАК, ОАМ, б/х, коагулограмма.

Задача № 3.13

Беременная К., 20 лет, поступила в клинику 24.11.2002 г. с жалобами на рвоту до 20 раз в сутки.