15.Какие контрацептивы противопоказаны в период реабилитации при данном заболевании?

Противопоказаны внутриматочные контрацептивы. Желательно применять КОК, но осторожно, в засисимости от возраста. Есди женщине больше 35 лет – низкодозированные контрацептивы с исключением этинилэстрадиола (Клайра) или мини-пили.

16.Через какое время можно рекомендовать женщине повторную беременность?

Через 5 лет. Но, если возраст не позволяет ждать и если нормальные показатели ХГЧ, нет осложнений, можно разрешить беременность раньше.

Задача № 3.26

Больная О., 26 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли внизу живота, рези при мочеиспускании, повышение температуры до 39,0 °С, слабость, озноб, тошноту.

1.Поставьте предварительный диагноз.

Острая первичная восходящая гонорея. Гонококковый пельпиоперитонит.

2.К какой группе заболеваний относится процесс у данной пациентки?

Специфические воспалительные заболевания женских половых органов. ИППП.

3.Назовите другие заболевания относящиеся к этой же группе.

Трихомониаз, микоплазмоз, уреаплазмоз, хламидиоз, кандидоз, герпес, сифилис.

4.Какие данные позволяют думать об этиологии процесса?

Анамнез, острое начало, рези при мочеиспускании, гнойные выделения из половых путей.

5.Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?

Бактериологические и бактериоскопические методы. При бактериоскопии мазков обнаруживают гонококк (форма диплококка, грамотрицательная окраска, внутриклеточное расположение). ПЦР.

6.Что именно и откуда необходимо взять для исследования?

Т. к. гонококк обладает тропностью к цилиндрическому и кубическому эпителию, мазки берут из уретры и цервикального канала.

7.Расскажите классификацию данного заболевания.

По течению: свежая (< 2 мес), хроническая (> 2 мес), латентная (в осумкованных очагах и половых железах), асимптомная; острая, подострая, торпидная;

По клинической картине: осложненная, неосложненная.

По распространенности: генитальная, экстрагенитальная, метастатическая форма.

По локализации: верхних половых органов, нижних половых органов, глаз, гонококковый фарингит, костно-мышечной системы, аноректальной области

8.Какие существуют пути распространения?

Половой (90-95%), контактно-бытовой, через родовые пути (возникает бленорея, которая может привести в дальнейшем к развитию бельмо).

9.Применяются ли, и, если да, то какие методы провокации воспалительного процесса?

Применяются после лечения с целью выяснения было ли лечение эффективно и для выявления хронических форм. Методы:

- химические - смазывание уретры и цервикального канала р-ром нитрата серебра,

- биологические - в/м введение гонококковой вакцины, пирогенала

- физические – прогревание диатермическим током половых органов 3 дня по 15-20 мин,

- физиологические – взятие мазков после менструации,

- алиментарное – прием алкоголя, острой и соленой пищи,

- механический – массаж и бужирование уретры.

- комбинированная провокация,

10.Сохраняется ли иммунитет у лиц, ранее переболевших данным заболеванием?

Нет.

11.Какова тактика ведения данной больной?

Консервативное лечение, АБ-терапия с учетом чувствительности, дезинтоксикационная терапия, антигистаминные препараты, барьерные методы контрацепции.

12.Консультация какого специалиста необходима данной больной?

Акушер-гинеколог, дерматовенеролог.

13.Какой дополнительный медицинский документ оформляется при выявлении подобных заболеваний.

Экстренное извещение о выявлении гонококковой инфекции в роспотребнадзор.

14.Какой основной принцип лечения подобных заболеваний?

Применение АБ (цефалоспорины, пенициллиновый ряд), иммунотерапия (специфическая – гоновакцина, неспецифическая – пирогенал), достижение критериев излеченности, лечение полового партнера, использование барьерной контрацепции, противопоказан алкоголь.

15.Каковы критерии излеченности?

Исчезновение симптомов, элиминация гонококка, отсутствие гонококка после 3-хкратного бактериоскопического исследования (каждые 24 ч) после провокации.

Первое обследование- через 7-10 дней после окончания лечения. Второе – в дни менструации. Третье – после менструации.

Задача № 3.27

Больная М., 20 лет, доставлена машиной скорой медицинской помощи в гинекологическое отделение с жалобами на резкую схваткообразную боль в нижней части живота с иррадиацией в поясничную область

1.Сформулируйте диагноз.

Апоплексия яичников. Геморрагический шок II степени.

2.Каковы возможные причины данной патологии?

Нейроэндокринные нарушения, физическая нагрузка во время овуляции (происходит разрыв сосудов, что приводит к развитию кровотечения), половой акт во время овуляции, повышение внутрибрюшного давления, аномалии положения половых путей.

3.Назовите основные клинические проявления данной патологии.

2 синдрома: болевой и геморрагический.

4.Расскажите классификацию заболевания.

Клинические формы:

- болевая (псевдоаппендикулярная) – тошнота, боль, повышение температуры (больше характерна для подростков),

- анемическая или геморрагическая (внутреннее кровотечение),

- смешанная.

3 степени тяжести геморрагической формы:

- легкая (кровопотеря 100-150 мл),

- средняя (150-500 мл),

- тяжелая (более 500 мл).

5.Какие дополнительные методы исследования помогут в установлении правильного диагноза? Следует провести их срочно или в плановом порядке?

- ОАК (сначала нет никаких изменений, затем происходит гемодилюция крови),

- ОАМ,

- коагулограмма,

- трансвагинальное УЗИ – яичник не виден, сгустки крови в брюшной полости, жидкая кровь,

- пункция заднего свода влагалища (кульдоцентез),

- лапароскопия.

Проводятся срочно!

6.С какими экстрагенитальными заболеваниями следует дифференцировать эту патологию?

С клиникой острого живота в хирургии (острый аппендицит, КН, перфоративная язва желудка, острый панкреатит, почечная колика, холецистит).

7.С какими гинекологическими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

- внематочная беременность (общее – геморрагический и болевой синдром, при внематочной будет задержка менструации, учеличение ХГЧ и тела матки, сомнительные и вероятные признаки беременности и кровянистые выделения из половых путей, при апоплексии кровянистых выделений почти не бывает);

- перекрут кисты яичника (общее – болевой синдром, геморрагического синдрома не будет, начало постепенное, нет жидкости в брюшной полости и можно пропальпировать кисту, симптомы раздражения брюшины выражены меньше);

- пиосальпинкс (гной в фаллопиевой трубе).

8.Дайте оценку характера пунктата, полученного при кульдоцентезе?

Кровь с микросгустками, провести пробу Реберга (если есть сгустки, значит кровотечение продолжается).

9.Какое осложнение основного процесса имеется у больной?

Геморрагический шок I степени.

10.Какова должна быть тактика ведения данной пациентки?

Оперативное лечение.

11.Нуждается ли больная в хирургическом вмешательстве и, если да, то каков должен быть объем хирургического вмешательства?

Нуждается. Лучше проводить операцию лапароскопически, коагуляция места кровотечения часто успешна. Если невозможно провести операцию лапароскопически – лапаротомия через нижнесрединный доступ или надлобковы разрез. При лапаротомической операции проводят ушивание или резекцию яичника и удаление сгустков из брюшной полости.

12.Назовите современные методы лечения данной патологии.

Лапароскопическая операция.

13.Опишите вероятные последствия данного заболевания.

Возможен рецидив заболевания, внутрибрюшное кровотечение после операции.

Спаечный процесс (чтобы не было, необходимо удалить кровь из брюшной полости).

Болевой синдром (тазовые боли).

14.Составьте программу реабилитации больной.

Осмотр гинекологом 1 раз в 6 мес и проведение УЗИ, КОК на год (Джесс) для временного выключения овуляции, санаторно-курортное лечение, физиотерапия.

15.Какие мероприятия могут быть проведены для профилактики данной патологии?

КОК, противопоказано поднятие тяжести и половой акт во время овуляции.

Задача № 3.28

Беременная К., 17 лет, поступила в клинику с жалобами на рвоту до 16 раз в сутки.

Менструации с 15 лет, установились сразу, через 30 дней, по 5 дней, безболезненные, в умеренном количестве.