12.Профилактика данного заболевания.

Предупреждение травм и потертостей ног, соблюдение правил личной гигиены, лечение заболеваний, причиной которых является стрептококк.

Санация очагов инфекции.

Задача № 2.22

Больная С., 48 лет, поступила в отделение хирургии сосудов по направлению хирурга поликлиники с жалобами на наличие варикозных вен обоих нижних конечностей по системам малой и большой подкожных вен

1.Каков диагноз?

Варикозная болезнь нижних конечностей. ХВН 6 стадии. Трофическая язва правой голени в области латеральной лодыжки.

2.Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больной?

УЗ-ангиосканирование (самая важная), дуплексное сканирование, рентгеноконтрастная флебография.

Компрессионные пробы на надо делать т. к на УЗИ уже видно, что вены проходимы.

3.Какие дополнительные клинико-биохимические анализы необходимо провести?

ОАК, ОАМ, б/х анализ крови, кровь на сахар, коагулограмма, бактериологические исследование отделяемого из язвы для подбора АБ лечения, кровь на Д-димер, ЭКГ, рентген легких.

4.Каковы этиопатогенетические предпосылки этого заболевания?

5 компонентов МЦР: артериолы, прекапилляры, капилярры, поскапилляры, венулы.

Повышения давления в венозном русле, нарушение микроциркуляции => ишемия, нарушение трофики, язва. Основной этиологический момент - язва образуется в том месте, где происходит сброс крови (перфорант), создается повышенное давление в этом месте. Когда давление в венах начинает повышаться настолько, что сравнивается с давлением в артериальном сегменте микроциркуляторного русла (в 4 и 5 компоненте МЦР повышается давление и сравнивается с 1 и 2 компонентом), градиент давления отсутствует, скорость движения падает и наступает ишемия.

5.Какова тактика хирурга при этом заболевании?

6.Назначьте лечение больной.

Перед операцией компрессионный трикотаж.

На язву после операции повязка. Сначала с антибиотиком. Потом гидрогель/воскопран.

7.Какие операции применяют при этом заболевании?

Раньше лечили трофическую язву и после её заживления проводили оперативное вмешательство. Но учитывая то, что язва может долго не заживать, сейчас основное лечение трофических язв направлено на создание эластической компрессии нижних конечностей, т. е. уменьшить сброс крови по поверхностным венам => уменьшится сброс крови, улучшится кровоснабжение.

Методика: существуют специальные эластические бондажи со специальными раневыми покрытиями (с серебром и т.д.), которые во все стадии раневого процесса (в первую, вторую и третью - в зависимости от состояния язвенной поверхности) накладывается на 3-5 дня на нижние конечности. Если на фоне такого лечения язва заживает, то заключается оперативное лечение – удаление варикозно расширенных вен с операцией Линтона с подфасциальной перевязкой коммуникантных вен. Эту операцию можно сделать открытым методом, либо лапароскопически. Кроме того, коммуникантную вену можно засклерозировать под контролем УЗИ (разрушают интиму вены введением 1-2 мл склерозирующего р-ра, стенки вены слипаются, используют тромбовар).

Перевязка обязательно должна быть подфасциальной (не надфасциальная), потому что язва несмещаема, а фиксирована фасцией (т. е. она уже дошла до фасции).

8.Как осуществлять контроль за ходом лечебных мероприятий?

По клиническим проявлением (если язва заживает, значит лечение эффективно) + УЗ-ангиосканирование.

9.Какие осложнения возможны у больной?

Флегмона, тромбофлебит поверхностных и глубоких вен с осложнениями вплоть до ТЭЛА, рожистое воспаление, периостит вплоть до остиомиелита.

10. Какие способы профилактики этого заболевания Вы знаете?

Компрессионная терапия, контроль за массой тела, отказ от курения, ЛФК, утренний массаж ног (5-7 мин), двигательная активность, контрастный душ, удобная обувь, вредно сидеть «нога на ногу», полезно «ноги на стол» , избегание длительного стояния на ногах.

11. Каков прогноз заболевания у данной больной?

Прогноз зависит от желания больного лечиться. Прогноз благоприятный при адекватном лечении и соблюдении рекомендации врача.

12. Какая реабилитационная терапия показана больной?

После операции: вставать можно на следующий день, детралекс, компрессионный трикотаж пожизненно, избегание длительного стояния на ногах.

Ходьба, велосипед, лыжи - рекомендуется.

Задача № 2.23

Больная 67 лет поступила в клинику с жалобами на желтуху, кожный зуд, боли в эпигастральной области. Больна 2 недели. Моча темного цвета, кал обесцвечен. Живот мягкий, при пальпации в эпигастральной области болезненный

1.О каком заболевании идёт речь?

Дистальный блок холедоха предположительно опухолевой этиологии (рак БДС, головки ПЖ, сдавление метастазами или дистального отдела холедоха).

2.На основании обмена билирубина объясните клинические, лабораторные изменения?

3.Какие изменения выявлены при фистулохолангиографии?

Расширение внутрипеченочного протока, холедоха и дистальный блок холедоха (симптом «писчего пера»).

4.Определите характер желтухи?

Механическая.

5.С какими заболеваниями следует дифференцировать данное состояние?

С холедохолитиазом: холедохолитиаз начинается с приступа желчной колики, на УЗИ – конкременты, при фистулографии не характерен «симптом писчего пера», будет симптом «вилки» или «полумесяца».

С паренхиматозной (гепатиты, токсическое поражение печени) и гемолитической желтухой, паразитарным поражением печени.

Глистные инвазии.

6.Назовите дополнительные методы исследования, применяемые при синдроме холестаза?

УЗИ, КТ, магнитно-резонансная холангиография, ЭРХПГ с ЭПСТ с взятием биопсии по возможности.

7.Какие лекарственные препараты Вы назначите для лечения больного?

Инфузионная терапия (2 л) – для снятие индоксикации, противовоспалительная терапия (АБ т к может быть холангит), десенсибилизирующая терапия (для снятия зуда), Н₂-блокаторы (т к у больного желтуха, могут быть острые гипоксические и токсические язвы со стороны верхних отделов ЖКТ), методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмоферез).

Основное лечение – устранение желчной гипертензии (она уже устранена, благодаря холецистостомии).