А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
11.2. Проблемы и темы в стоматологической этике.
11.2.1. Главный клиент.
Любая профессия имеет человека или группу людей, благополучие которых поручается обслуживать преимущественно членам этой профессии. Пациент
встоматологическом кресле, несомненно, является наиболее явным из главных клиентов врача-стоматолога. Но стоматологи имеют также профессиональные обязательства перед пациентами в приёмной и перед всеми своими записанными пациентами, и, что требует обоснования, перед обществом, в особенности в вопросах общественного здоровья. Когда эти обязательства вступают в противоречие, относительный вес из всех обязательств, которые имеет стоматолог к каждому из них, предпочтение обычно получает пациент
встоматологическом кресле перед другими. Но иногда пациент в кресле уже получил необходимую ему помощь в сравнении с другими пациентами. Сравнительные оценки степени потребности пациентов предполагаются также. Это тема, которая мало обсуждалась в литературе по стоматологической этике, и поэтому она заслуживает тщательного внимания.
11.2.2. Идеальное взаимоотношение между профессиона- лом и пациентом.
Какое взаимоотношение между врачом-стоматологом и пациентом в кресле является правильным, когда они выносят оценки и делают выборы по поводу обслуживания пациента? Существует ряд различных способов понимания этого идеального взаимоотношения между стоматологом и полностью компетентным совершеннолетним пациентом:
первый связан с врачом-стоматологом, самостоятельно принимающим решение, которое определяет действие;
второй – с решением, принимаемым одним пациентом;
третий – с таким решением, в котором в разном отношении участвуют обе стороны.
С конца 60-х годов признанная норма стоматологической практики изменилась в сторону третьей модели, модели совместного участия в оценке и выборе относительно лечения. Правовая доктрина информированного согласия определяет минимальный стандарт такого распределения участия в принятии решения, установленный для врачей-стоматологов и их пациентов. Однако стоит ещё задаться вопросом, выражает ли полностью информированное согласие идеальное отношение между врачом-стоматологом и полностью компетентным пациентом189 (см. главу 5).
189 Segal H., Warner R. "Informed Consent in Dentistry". Journal of the American Dental Association 99, no. 6:957-958, 1979; Ozar D. "Three Models of Professionalism and Professional Obligation in Dentistry". Journal of the American Dental Association 110, no. 2:173-177, 1985; Hirsch A., Gert B. "Ethics in Dental Practice". Journal of the American Dental Association 113, no. 4:599-603, 1986.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 232
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
Кроме того, какое взаимоотношение между врачом-стоматологом и пациентом, который не может полностью участвовать в принятии решения относительно лечения, является правильным? Какова истинная роль стоматолога в этом отношении? Какова роль пациента, вплоть до предела способности пациента участвовать в принятии решения. Какова истинная роль других участвующих лиц? На практике, большинство стоматологов зависят от выборов родителей и опекунов таких пациентов, когда они отвечают требованиям и когда эти выборы участвующих лиц не наносят вред оральному или общему здоровью пациентов. Но нет ясного согласия, в самой стоматологии или в обществе, по поводу того, как стоматология должна поступать, когда эти условия отсутствуют. Литература по этике стоматологии только начинает внимательно обсуждать взаимоотношение врача-стоматолога с пациентами уменьшенной способности к принятию решения или не имеющими способности принимать решения совсем.
11.2.3. Иерархия центральных ценностей.
Независимо от риторики многих профессий по вопросу, нет профессии, которая фактически может быть экспертом в создании полного благополучия своих клиентов. Имеется взамен определённый набор ценностей, которые являются соответствующим центром специальной компетенции каждой профессии. Эти ценности можно назвать центральными ценностями этой профессии. Они определяют и/или устанавливают на практике параметры для большей части аспектов оценок профессионала. Они – критерии, по которым клиента первым делом оценивают, нуждается ли он в профессиональной помощи, и по которым эти нужды оцениваются, чтобы удовлетворить их вмешательством профессионала.
Итак, каковы центральные ценности стоматологии и стоматологической практики? Кроме того, если существует более чем одна ценность, как ранжировать несколько центральных ценностей? Одно из предложений состоит в том, что центральные ценности стоматологической профессии следуют в таком порядке:
1.жизнь и общее здоровье пациента;
2.оральное здоровье пациента, понимаемое как пригодное и свободное от боли оральное функционирование;
3.автономия пациента, в пределах, в которых он способен на неё, сверх того, что происходит с его телом (включая ранжировку пациентом здоровья, комфорта, стоимости, эстетических соображений и других ценностей);
4.предпочитаемые со стороны стоматолога образцы практики (включая различные философии стоматологической практики);
5.эстетические соображения с точки зрения квалифицированной стоматологической практики;
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 233
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
6.соображения эффективности с точки зрения врача-стоматолога, которые могут включать в себя соображения стоимости.190
Индивидуальное стоматологическое вмешательство может добиваться в большей или меньшей степени любой из этих ценностей, и каждая из этих ценностей будет более или менее необходимой индивидуальному пациенту. Врач-стоматолог стремится принять во внимание детали каждой ситуации и максимизировать центральные ценности стоматологии, в соответствии с их ранжируемым приоритетом, в каждой встрече с каждым пациентом.
11. 2.4. Компетентность.
Каждый профессионал обязан изучать и поддерживать специальные знания, необходимые для того, чтобы взять на себя профессиональные обязанности. Любой профессионал обязан брать на себя только те обязанности, которые находятся в пределах его компетентности. Поэтому каждому врачустоматологу, на практике, требуется делать искусные заключения по поводу того, имеет ли он достаточную компетентность, чтобы ставить пациенту некоторый диагноз или выполнить некоторую процедуру при данном стечении клинических обстоятельств, в особенности, когда она содержит что-то неординарное.
Стоматологическое общество, но не общество в целом, по необходимости устанавливает детали стандартов компетентности, потому что для этого необходимы специальные стоматологические знания. Но более широкое сообщество на законном основании может требовать ответа, чтобы понимать предполагаемые резоны, особенно в отношении выборов между качеством обслуживания и доступа к нему, которые неизбежно содержит контекст таких стандартов.
11.2.5. Убыток и относительная приоритетность благо- получия пациента.
Большинство социологов, изучающих профессии, и большая часть профессиональной литературы о своей профессии упоминают "обязательство обслуживать" или "обязательство к публике" как одну из характерных особенностей профессии. Описания своей профессии стоматологией в этом отношении являются похожими. Но эти изображения допускают много различных интерпретаций с разными значениями для текущей практики. Например, в отношении видов убытков, которые обязаны нести в профессиональном отношении врачи-стоматологи ради своих пациентов, или видов риска для жизни и здоровья, финансового благополучия или репутации, которые может быть стоматолог обязан мужественно переносить.
Связанный с этим вопрос правильного отношения между предпринимательством и обязательством перед пациентом, и жертвы личным интересом,
190 Ozar D., Sokol D. Dental Ethics at Chairside: Professional Principles and Practical Applications. - St. Louis, Mo.: Mosby-Yearbook, 1994.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 234
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
которые это обязательство подразумевает, обсуждались в любой период существования профессии. Согласие существует в том, что оральное и общее здоровье пациента, в особенности в чрезвычайных ситуациях, требует существенных жертв личным удобством и финансовым интересом со стороны врача-стоматолога. С приходом ВИЧ-инфекции и СПИДа, ещё более неотложные значения обязательства давать пациенту приоритет, включая возросший риск инфекции, также стали интенсивно обсуждаться.
11.2.6. Отношения с другими представителями профессии.
Каждая профессия имеет нормы, обычно в значительной степени неявные и не сформулированные, относительно правильного взаимоотношения между представителями профессии. Например, врач-стоматолог мог бы относиться к другим врачам стоматологам как к конкурентам на рынке, или как к бенефициариям в монополии, которую даёт им их особое специальное знание на рынке, или другими способами. Каково идеальное отношение между стоматологами и как оно связано с тем фактом, что они являются представителями одной и той же профессии, а не только конкуренты на том же самом рынке?
Как должен поступить врач-стоматолог в отношении плохой работы другого стоматолога, когда её последствия обнаруживаются в ротовой полости нового пациента или пациента, который обращается за специализированной помощью. Врач-стоматолог, который обнаруживает плохую работу, мог бы информировать о своём мнении, что была проделана плохая работа, или мог бы скрыть своё мнение от пациента. Он может связаться с врачомстоматологом, чья работа имела плохой результат, или, возможно, с местным стоматологическим обществом. Каков правильный баланс между обязательствами перед этим и другими пациентами и обязательствами перед собратом стоматологом? Как и в других профессиях, обязательства перед пациентом обычно получают преимущество в стоматологии, но этот принцип не даёт автоматического ответа на сложности таких ситуаций.
Взять другой пример: так как всё больше и больше стоматологов, получающих высшее образование, оказывается в финансовом отношении не в состоянии организовать практику самостоятельно, какое отношение между предоставляющим работу стоматологом и работающим по найму стоматологом является правильным? Эти взаимоотношения иногда являются выгодными для обеих сторон, а иногда в этическом отношении проблематичными, как в случаях, когда внутренние стандарты интенсивности труда заставляют работающего по найму стоматолога предоставлять услугу, которая ниже уровня качества, который он считает соответствующим. Профессиональная литература только начинает обсуждать эти отношения как этические, а не просто практические или деловые вопросы.
Имеются также ситуации, в которых члены различных профессий заботятся о тех же самых пациентах. Много стоматологов, например, работают в
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 235