А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
В главе 1 мы выделили базисные правды, которые врач и другой профессионал здравоохранения должен сообщить пациенту, чтобы получить информированное согласие. В том контексте, пациент имел право на информацию и, таким образом, имелась обязанность сообщить её ему. Контекст информированного согласия, однако, не покрывает все проблемы правдивости. В данной главе, мы рассмотрим принципы, покрывающие случаи, в которых она – не вопрос информированного согласия или в которых врач имеет дело с кем-то другим, а не с пациентом или его законным заместителем. Например, должен ли врач писать на удостоверении о смерти, что пациент умер от СПИДа? Должен ли врач сообщать пациенту, что он является бесплодным, если это было обнаружено случайно и не связано с посещением пациента?
Во второй части этой главы, мы рассмотрим принципы, охватывающие случаи, в которых правда должна сохраняться конфиденциальной, то есть скрываться от других людей, а не от пациента. Должен ли врач скрывать от жены факт, что ее муж имеет герпес65? Должна ли медсестра скрывать от родителей факт, что их 16-летняя дочь имела аборт? Когда врач может открывать секретные сведения медсестре или другому врачу?
4.1. Принцип сообщения правды.
Обычная этика правдивости вообще суммирована в двух командах.
•Во-первых, не лги.
•Во-вторых, Вы должны сообщать тем, кто имеет право на правду.
Эти команды слишком просты, чтобы подойти вплотную к разрешению
сложных проблем, которые встречаются в реальной жизни. Как факт, обе из них являются в действительности гипотетическими командами. Первая на самом деле говорит: "Если Вы сообщаете, не лгите". Вторая говорит: "Вы
должны сообщать что-либо, если другой человек имеет право на это со-
общение". Никто не говорит, что Вы должны сообщать всем все, что Вы знаете, или все, что они хотят знать. Первая команда оставляет Вас свободным, чтобы не сообщать: хранить молчание или уклоняться от вопроса, или даже сообщать неправду, которая, как мы увидим не то же самое, что и ложь. Вторая команда оставляет открытым вопрос, кто имеет право на сообщение правды.
4.1.1. Ложь.
Существует, очевидно, много различных подходов к проблеме лжи. Мы будем оценивать этику лжи на основе её последствий для индивидуума и для социальной системы коммуникации.
65 Герпес – высыпание группы глубокосидящих пузырьков на эритематозном фоне. Эритема – покраснение кожи воспалительного характера.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 83
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
Традиционно, ложь определяли как речь (коммуникативное выраже-
ние) вопреки мнению, то есть, которая сообщает нечто, находящееся в противоречии с тем, во что сам говорящий верит, что является истин-
ным. Трудно увидеть каким образом такая речь повсеместно или даже вообще имеет злые последствия. По этой причине, мы предпочитаем называть такую речь вопреки мнению неправдой, и
определяем ложь как неправду в тех обстоятельствах, в которых другой имеет обоснованное ожидание правды.
Когда другой имеет обоснованное ожидание правды, неправда разрушает общение и делает социальное сотрудничество чрезвычайно трудным, если не невозможным. В конечном счете, прерывание социального сотрудничества причиняет вред каждому индивидууму, включая лгуна. Согласно такому подходу, ложь является неправильной из-за социальных последствий, а не потому, что другой человек имеет право на правду.
Пересмотренная дефиниция лжи выглядит неопределённой, пока мы не исследовали характер и диапазон разумных ожиданий. Эти ожидания изменяются
с местом коммуникации, ролью лиц, которые вступают в коммуникацию,
и характером включаемой правды.
Все три связаны и с обязательством конфиденциальности, которая будет обсуждена позже, и с правом на тайну.
Эти три фактора, которые определяют обоснованность ожидания правды,
являются в значительной степени спецификациями обязательства мини-
мизировать зло и выравнивать допустимость зла пропорциональным благом. Все факторы, рассмотренные в трактовке пропорциональности в главе 2, можно успешно применить в этом пункте.
Человек не имел бы обоснованного ожидания правды, если бы коммуникация происходила в обстоятельствах, в которых другие люди могли бы подслушать информацию, что могло бы ему навредить. Например, если ктонибудь спрашивает профессора относительно ошибок студента в публичном месте, где другие могут подслушать, нет никакого обоснованного ожидания, что он сообщит правду и, таким образом, причинит вред студенту. Ожидания были бы другими в уединении кабинета.
Роль двух коммуникаторов также помогает установить обоснованность ожидания правды. Обычно, декан факультета, спрашивающий профессора о студенте, имел бы обоснованное ожидание правды. Но даже декан факультета не имеет обоснованного ожидания правды, если он спрашивает информацию, которую профессор получил, давая совет студенту. Это рекомендующее отношение было конфиденциальным, и обязательство конфиденциальности изменяет ожидания. Аналогично, если незнакомец идет ко мне и спрашивает об интимных подробностях моей сексуальной жизни, он не имеет никакого обоснованного ожидания, что я буду делиться ими с ним. Человек, чувстви-
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 84
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
тельный к культурным нормам, обычно знает, что незнакомцы даже не задают такие вопросы, не говоря уже об ожидании правдивого ответа.
Даже очень хороший друг благоразумно не ожидал бы правдивого ответа на вопрос относительно очень частных вопросов, как, например, о финансах, сексуальной жизни, или тайных амбициях. Не ожидал бы он правдивого ответа относительно такой потенциально вредящей информации как факт, что я имею судимость или страдаю от СПИДа.
Врач, проводя анамнез состояния здоровья в своём кабинете, имел бы очень обоснованное ожидание правдивого ответа на все вопросы, имеющие отношение к диагнозу. Роль, место, и характер вопроса создают ожидание в этом случае. Пациент, который идет врачу за диагнозом, также имеет обоснованное ожидание правды.
Много людей имеют необоснованные ожидания правды. В идеальном порядке, этим людям, которые являются часто назойливо любопытными людьми, сплетниками, следует резко велеть высказать мнение на их собственное дело. Практически, запросы социальной жизни часто требуют, чтобы мы избавились от них менее резкими способами. Когда они не имеют никакого обоснованного ожидания правды, я сохраняю мое право скрыть правду, защищая и мою собственную тайну и непосредственно благо других. Как мы увидим в разделе о конфиденциальности, люди обычно не имеют обоснованного ожидания, чтобы поставщик медицинской услуги сообщил им правду о любом человеке, но лишь о них самих.
Общество понимает, что Вы не имеете никакого обоснованного ожидания правды, когда от кого-то требуете, чтобы он свидетельствовал против себя. По этой причине, человека в суде (на следствии) нельзя принуждать давать показания на самого себя. С другой стороны, общество посредством закона определяет некоторые ситуации, в которых индивидуум имеет обоснованное ожидание и, возможно, даже право на правду. Закон о правдивости в предоставлении подделки и в открытии скрытых существенных дефектов в изделии дает примеры обоснованных ожиданий правды. В большинстве ситуаций, однако, закон говорит, что покупатели имеют обязательство сами найти для себя правду.
Это – не ложь, когда скрывают правду, хотя это может быть неэтичным по другим причинам. Если я храню мой рот закрытым или уклоняюсь от вопроса, или даю неоднозначный ответ, или даже сообщаю прямую неправду, когда меня спрашивают по многим вопросам, упомянутым в предыдущих абзацах, я не солгал. Действительно, так как я использовал те средства, чтобы избежать зла, я сделал что-то добродетельное, допускаемое пропорциональностью. Было бы совершенно иначе, если бы я сообщил неправду человеку, который спросил у меня путь к самому близкому туалету или стоимость гостиницы или имя мэра. Не имеется никакой обоснованной причины для хранения секрета о таких вещах и, таким образом, другой имеет обоснованное ожидание правды.
Наши примеры до сих пор покрывали случаи, в которых другой человек просит об информации. Ситуация отличается в тех обстоятельствах, в
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 85
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
которых у меня не требуют информации, но я сообщаю её по собствен-
ной инициативе. В этих случаях другой имеет обоснованное ожидание правды. Предлагая по собственной инициативе информацию, я объявляю, что я предполагаю общаться и, таким образом, создают обоснованное ожидание правды. Имеются исключения к этому, когда ясно, что я просто всюду ввожу в заблуждение, сообщаю выдумки, или так настроен, что Вы не должны ожидать от меня ничего. Вообще, однако, предоставленная по собственной инициативе информация создает обоснованное ожидание.
Даже тогда, когда я предоставляю по собственной инициативе информацию, другой человек не может обоснованно ожидать всю правду, если я не сообщаю им, они получат всю историю. В отсутствие такого обещания, нет никакой причины думать, что я добровольно предоставляю всю правду. В
большинстве случаев, полная правда не представляется полезным или даже хорошим делом. Действительно, люди, которые пытаются давать всю правду часто надоедают нам до смерти неуместными подробностями или шокируют нас своим отсутствием уважения к репутации других. Имеются даже случаи,
где предоставление полной правды фактически ведет к обману, так как важная правда может быть скрыта в груде неуместных подробностей.
4.1.2. Право на правду.
Более трудные вопросы возникают не в отношении обоснованных ожиданий правды, но с правом человека на правду. Как уже было отмечено, пациент имеет право на информацию, необходимую для информированного со-
гласия, потому что он нуждается в этой информации, чтобы принять решения относительно лечения. В других случаях, когда нет вопроса о лечении,
пациент может иметь право на правдивую информацию, потому что он оплатил её. Например, пациент, который идет к консультанту по генетике за информацией, относящейся не к лечению, а к браку, имеет право на правду. В этой обстановке, она – именно информация, за которую он заплатил.
Имеется третий набор обстоятельств, в которых пациент имеет право на информацию, даже если нет никакого предполагаемого информированного согласия и никакой явной покупки информации. Пациент имеет право на
информацию, когда он нуждается в ней, чтобы принимать важные немедицинские решения или избежать больших несчастий. Здесь, как в случае информированного согласия, потребность пациента в информации рождает право на информацию. Принципиальный пример этого – немедицинская по-
требность пациента знать, что он умирает. Религиозные мыслители под-
черкивают, что умирающий человек должен примириться с Богом. Имеется также потребность устроить финансовые и личные дела с тем, чтобы оставшиеся в живых могли не страдать больше, чем необходимо. Личные дела могут включать не более чем прощание, но могут также требовать примирение с врагами или живущими отдельно членами семьи. Это не медицинские проблемы, но они важны. Даже если кто-либо пытается отрицать строгое право пациента знать, что он умирает, укрывательство этой правды, не дает челове-
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 86