А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

но и не приносит пользы пациенту. Второе и менее очевидное, но, по край-

ней мере, важное: оно ведет к нежеланию начинать лечение, когда его по-

тенциальные выгоды неясны, и оно может оказаться бесполезным, поскольку будет невозможно его остановить. Этот страх "застрять на машинах" заставляет пациентов отказываться от возможного полезного поддерживающего жизнь лечения.

Фактически, часто имеется больше основания остановить поддерживающее жизнь лечение, чем не начинать его. Часто, прежде чем поддерживающее жизнь лечение начинают, неясно, принесет ли оно желанные выгоды пациенту. Как только его попытались применить, и становится ясным, что оно не приносит ожидаемых выгод, появляется основание для его остановки. Такого основания не существовало для не начала его. Это поддерживает использование ограниченных временем проб поддерживающего жизнь лечения, с договоренностью, что, если лечение оказывается бесполезным, оно будет остановлено.

7.1.6. Снабжение пищей и водой.

Два вида поддерживающего жизнь лечения, которые привлекли особое внимание – реанимация и искусственное питание и гидратация. Поддерживающее жизнь лечение интенсивно обсуждалось в мире в 70-х и 80-х. годах Обсуждение часто сосредотачивалось на использовании кардиопульмональной реанимации (КПР) для людей, которые страдают остановкой сердца или легкого. Так как КПР, чтобы быть эффективной, должна применяться немедленно после того, как пациент переносит остановку, больницы разработали политики, вообще требующие, чтобы КПР применялась к любому такому пациенту, если не имеется фактического распоряжения "не реанимировать" (НР) пациента. Презумпция этих политик, что любой в медицинской потребности реанимации получил бы кардиопульмональную реанимацию, если не имелось предшествующего распоряжения, чтобы ее не применять, сделала КПР отличной от многих других видов поддерживающего жизнь лечения, которые требовали ясно выраженного распоряжения врача начинать их.

КПР – наиболее известный пример категории неотложных процедур, для которых согласие предполагается, если пациент или заместитель пациента явно не отказался от этого заранее. С тех пор кардиопульмональная реанимация (КПР) в больницах обычно не пользуется успехом, связана со значительной болезненностью для пациента, даже когда она успешна, и часто, в лучшем случае продлевала бы жизнь умирающим пациентам только недолго. Поэтому существует широко распространенное согласие, что отказ от него часто является в этическом отношении оправданным, при условии, что пациенты или их заместители соглашаются и явно забирают предположение о согласии на него. В результате, реанимация является, вероятно, наиболее часто выдвигаемым решением о поддерживающем жизнь лечении.

Те, кто пытаются ограничить виды поддерживающего жизнь лечения, в отношении которого является в этическом отношении допустимым со сторо-

Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 134

А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

ны пациентов или их заместителей решить воздержаться, обычно сосредотачивались на снабжении пищей и гидратации искусственными средствами, типа внутривенной назогастральной, и других форм питательной трубки. Некоторые люди доказывали, что пища и вода – не медицинское лечение, а наиболее базисная форма ухода за зависимыми людьми; все люди, не только медицинские пациенты, нуждаются в продовольствии и воде. Другие возразили: когда медицинское состояние пациента требует искусственного снабжения продовольствием и водой, и когда это выполняется медицинским персоналом, использующим медицинские средства, нет большой разницы между этой ситуацией и снабжением кислородом пациентов с болезнью легкого при помощи респираторов.

Другие противники отказа от снабжения пищей и водой сосредотачиваются не на проблеме, является ли это медицинским лечением, а на сильном символическом значении и важности кормления тех, кто нуждается. Однако обычная символика пищи и воды может вводить в заблуждение в условиях, когда этот вопрос поднимается в медицине. В условиях медицины, культурная и социальная символика и смысл, связанные с едой и кормлением, в значительной степени отсутствуют как страдание, обычно связанное с голоданием. Применяя анализ выгод и тягот, от пищи и воды следует воздержаться только в том случае, если это не вызвало бы значительное страдание пациенту. Анализ выгод и трудностей также будет поддерживать отказ от питания и гидратации, когда продолжающаяся жизнь непосредственно обременительна или не приносит благо пациенту, или когда снабжение пищей и гидратация скорее увеличивает, чем уменьшает, страдание пациента. Например, многие пациенты в постоянном вегетативном состоянии, т.е. кто постоянно и полностью утратил способность к любому сознательному переживанию, не хотели бы и не рассматривали бы благом, чтобы их жизни продолжались. Следовательно, поддерживающее жизнь лечение не является благотворным, и его отмена не может наложить какое-либо бремя на пациента в постоянном вегетативном состоянии. В других случаях, обеспечение нормальных уровней питания и гидратации может увеличивать понимание и страдание некоторых умирающих пациентов; для этих пациентов, чувство жажды может снижаться, например, ледяными чипами, без того, чтобы обеспечивать уровень гидратации, который делал бы их смерть менее спокойной и комфортабельной. Еще в других случаях, пользу от продления жизни серьезно слабоумных пациентов следует сравнить с трудностями, которые испытывают врачи, когда они вынуждены удерживать пациентов от попыток удаления питательных трубок.

7.1.7. Поддерживающее жизнь лечение и самоубийство.

Самоубийство трудно определить точно, но обычно под ним понимается намеренное лишение собственной жизни. В некоторых религиозных традициях, самоубийство долго было и продолжает быть запрещенным и рассматривается грехом. Некоторые значительные моральные философы, как, например,

Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 135

А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

Иммануил Кант, полагали, что самоубийство – морально неправильно. Исторически, закон часто отражал эти представления. Хотя в большинстве стран мира нет законов, которые относят самоубийство или попытку самоубийства к разряду противозаконных, большинство стран, но не все, запрещают помощь в самоубийстве.

Различные базисные моральные позиции о моральности лишения человеческой жизни, обсужденные раньше, имеют разные смыслы для этики самоубийства. Несмотря на эти различия, большинство людей соглашается с тем, что государственная политика, которая стремится предотвращать большинство попыток самоубийства, морально оправдана. Даже строгие защитники индивидуального самоопределения вообще соглашаются с тем, что большинство попыток самоубийства – драматические просьбы о помощи и что они происходят, когда способность человека к принятию решения серьезно расстраивается такими состояниями как депрессия. Эти особенности оправдывают вмешательство, чтобы предотвратить самоубийство и определить, является ли пациент компетентным, а не подчинен состоянию, причиняющему ущерб принятию решений, когда, полагают некоторые, другие должны прекратить принудительное вмешательство.

Так как решение пациента отказаться от лечения, правильно понимая его как поддерживающего жизнь, приведет его к смерти, возникает вопрос, является ли это самоубийством. В некоторых случаях, пациент может не желать своей собственной смерти или стремиться к смерти, но поскольку не желает подвергаться трудностям специфического поддерживающего жизнь лечения. В других случаях, однако, решение пациента может также быть сделано в стремлении добиться конца чрезмерно обременительного существования, и, таким образом, с намерением вызвать свою собственную смерть, что делает его трудноотличимым от самоубийства. Многие судебные решения о поддерживающем жизнь лечении, и большинство Западных религиозных традиций, стремились отличать отказ от поддержки жизни от самоубийства, часто характеризуя вышеупомянутое как проявление самоопределения в отношении медицинского лечения, а не как намеренное самоуничтожение. (Суды могут стремиться отличать отказ от поддержки жизни от самоубийства, чтобы защитить участвующих врачей и других лиц от потенциального судебного преследования по правовым законодательным актам, запрещающим содействие в самоубийстве.) Однако нормативное суждение, которое компетентный человек делает, оправдывая каждое действие, является часто по существу тем же самым. А именно, наилучшая будущая жизнь, возможная для меня (с поддерживающим жизнь лечением, в случае решения воздержаться от лечения) настолько плоха, что она хуже, чем никакой дальнейшей жизни вообще. Принципиальное различие между некоторыми случаями отказа от поддерживающего жизнь лечения и самоубийством, кажется только различием в средствах, которые использует человек, чтобы вызвать свою смерть. Однако, даже если некоторое или все отказы от поддержки жизни – по существу самоубийство, оно, по этой причине, не обязательно является морально неправильным, но, напротив, – оправданным проявлением самоопределения.

Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 136