А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
Патернализм есть принудительное вмешательство, ограничение или присвоение свободы действия индивидуальной личности, обусловленное единственно заботой о её благе.
Не является патернализмом, когда врач, или другой поставщик медицинской услуги, действует, чтобы препятствовать пациенту, причинить серьёз-
ный вред другим. Это есть, уполномоченное государством, право осуществ-
лять охрану порядка, которое санкционируется законом. Так, удержание лица с психиатрическим расстройством не является патерналистским, когда оно удерживается не для его блага, но чтобы защитить других. Как и в случаях патерналистского удержания, принцип милосердия оказывается предпочтительным перед принципом уважения автономии, или является только релевантным принципом (в зависимости от того, есть ли это случай сильного или слабого патернализма). Милосердие в этом случае адресуется не к удерживаемому лицу, а к другим.
Не стоит также вопрос о патернализме, если врач, или другой профес-
сионал здравоохранения, берёт верх над пациентом ради удобства или своей выгоды. Медсестра, которая в желании закончить своё дежурство, проводит болезненную процедуру, прежде чем наркотик оказал действие, не поступает патерналистски. Не является патернализмом в действии, если врач, или другой профессионал здравоохранения, отказывается идти навстречу пожеланиям пациента, потому что эти пожелания противоречат совести или профессиональным стандартам врача. В этом случае, профессионал действует ради своей собственной совести, а не единственно ради благополучия пациента. Во всяком случае, врач, или другой профессионал здравоохранения, не является простым слугой пациента.
Патернализм, следовательно, имеет место тогда, когда врач, или другой профессионал здравоохранения, вмешивается, чтобы предохранить пациента от причинения себе вреда в любом существенном отношении.
Данный патернализм санкционируется законом в случае тех, кто покушается на свою жизнь. Является ли он этичным, зависит не только от факторов, обсуждаемых в этой главе, но и более глубоких проблем жизни и смерти, которые мы будем обсуждать в дальнейшем.
1.4.2. Патернализм слабый и сильный.
Принято проводить различие между сильным (называемым также расши-
ренным) патернализмом и слабым (или ограниченным, узким) па-
тернализмом. В случае сильного патернализма, врач, или другой по-
ставщик медицинской услуги, отвергает или не принимает во внимание пожелания компетентного лица. В случае же слабого патернализма, согласие отсутствует или врач, или другой профессионал здравоохранения, отвергает или не принимает во внимание пожелания некомпетентного или сомнительно
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 39
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
компетентного пациента. Слабый патернализм иногда называют коопера-
тивным, сотрудничающим патернализмом, когда одной из его целей явля-
ется восстановить компетентность личности, чтобы пациент мог дать информированное согласие.
а. Сильный патернализм.
" Сильный патернализм включает в себя узурпацию, то есть принудительный захват, права пациента принимать решение"35. Как мы уже отмечали в начале этой главы, даже государство не имеет право господствовать над своими гражданами, исключая случаи, когда необходимо защитить права других или когда имеется преобладающий государственный интерес.
Таким образом, сильный патернализм включает индивидуума,
свободу которого нарушают, хотя этот индивидуум по существу является автономной личностью и, следовательно, компетентным. Примером,
является психиатрическое удержание пациента, который знает, что он страдает от психического расстройства, но отказывается подвергнуться стационарному лечению. Здесь имеет место подлинный конфликт между милосердием и уважением автономии, так как этот пациент способен дать информированное согласие.
На практике, многие государства практикуют патернализм. Строгий патернализм со стороны государства является обоснованным только в том случае, когда он осуществляется в целях содействия существенным интересам государства и защиты прав других.
b. Слабый патернализм.
Слабый патернализм включает индивидуума, свободу которого нарушают, но который не является по существу автономной личностью и, следовательно, не является компетентным.
Примером является психиатрическое удержание маниакальнодепрессивного пациента, вовлекаемого в поведение, потенциально причиняющее вред ему самому, который не в состоянии понять, что он имеет психиатрическую проблему. В этом случае, милосердие является релевантным, а
уважение автономии нет.
Государство гораздо чаще практикует слабый патернализм, хотя обоснованность его применения является спорной. Закон официально признаёт право родителей на своих детей, исходя из допущения, что дети не являются полностью компетентными. Однако объём родительского права быть патерналистским дискутируется. Большинство законов также санкционируют недобровольную госпитализацию в психиатрические учреждения психически больных лиц, чьи действия представляют опасность для них самих. Если мы выносим суждение о том, что психическое заболевание является симптомом сомнения относительно компетентности пациента дать информированное со-
35 Garrett Th. M., Baillie H.W., Garrett R.M. Health care ethics: Principles and problems. - 2nd ed. - Englewood Cliffs (N. J.): Prentice Hall, 1993. - P.44.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 40
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
гласие, это есть форма слабого, а не сильного патернализма. Но даже в этом случае, этот слабый патернализм окружается всеми видами правовой защиты, включая право на адвоката.
Государство, следовательно, не уполномочивает врачей, или других по-
ставщиков медицинских услуг, использовать строгий патернализм, санк-
ционируя слабый патернализм лишь в ограниченном количестве случаев. Специалисты, пишущие по данной проблеме, обычно не признают по
этическим соображениям право врачей, или других профессионалов здраво-
охранения, практиковать строгий патернализм. В дополнение к фундамен-
тальной проблеме власти над другими, здесь затрагивается основной вопрос компетентности индивидуальных лиц решать, что является наилучшим для другого человека и, в частности, для компетентного совершеннолетнего че-
ловека. Компетентность принимать такие решения, требовала бы знания ценностей другой личности и все факторы, влияющие на их жизнь. Врачи, или другие поставщики медицинских услуг, и пациенты не обязательно разделяют одинаковые ценности. Врач, например, может верить, что жизнь является драгоценной, неважно какая. Пациент же может быть убеждённым в том, что жизнь без способности передвигаться является бессмысленной. Врач, и другие профессионалы здравоохранения, безусловно, не имеют права навязывать ценностные суждения пациентам на основании того, что "доктор знает лучше". В конце концов, обычно редко встречается врач, или другой профессионал здравоохранения, который знал бы все факторы, влияющие на жизнь пациента. Короче говоря, врач лишен компетентности, решать, что является наилучшим для другого и, таким образом, не имеет права использовать строгий патернализм.
Временами те, кто оправдывает строгий патернализм в здравоохранении, действуют, как если бы имелось только одно правильное решение в каждом случае. Однако следует хорошо помнить, что гораздо чаще встречаются ситуации, где имеется более чем одно хорошее решение. Более того, мы должны подчеркнуть факт, что решения относительно здоровья, жизни и смерти не являются только медицинскими решениями, а включают в себя благо общества, благо третьих лиц, а также ценности пациента. В то время как врач, или другой поставщик медицинских услуг, является компетентным, чтобы давать совет относительно медицинских аспектов и даже относительно медицинских преимуществ, пациент имеет право и обязанность принимать решение.
Тогда как, кажется, невозможно оправдать сильный патернализм в здравоохранении, проблема слабого патернализма сохраняется. Как мы отмеча-
ли, обсуждая исключения не в экстренных ситуациях, суды часто разрешали лечение с целью облегчения серьёзной боли или страдания без информированного согласия. В той мере, в какой это лечение будет устранять сомнения относительно компетентности личности и позволять информированное согласие, мы будем склонны считать, что оно обоснованно. Здесь лечение находится непосредственно на службе автономии.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 41
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
Другой пример слабого патернализма можно обнаружить в использовании ограничений. В больничной обстановке, временное использование ограничений часто оправдывается на тех основаниях, что пациент теряется и дезориентируется и, таким образом, существует реальная возможность того, что он причинит себе вред. Больницы осознают опасности такой политики и обычно сопровождают использование ограничений разнообразными мерами предосторожности, такими как периодическим посещением пациента, утверждением инспекторов или врачей, если ограничения должны использоваться на долгий период, и письменным подтверждением их использования. Сопровождаемые всеми этими надлежащими мерами предосторожности, ограничения могут оправдываться слабым патернализмом.
Проблема патернализма ещё больше осложняется при установлении психического здоровья.
Так, Российское общество психиатров допускает принудительное психиатрическое вмешательство в случаях:
«когда вследствие тяжелого психического расстройства пациент лишается способности решать, что является для него благом,
и когда без такого вмешательства с высокой вероятностью может последовать серьезный ущерб самому пациенту или окружающим»36.
Американская психиатрическая ассоциация также утверждает, что закон разрешает, по меньшей мере, на короткий период недобровольное помещение в психиатрическое учреждение и лечение, если присутствуют все че-
тыре из следующих условий:
Данные должны указывать на то, что психическая болезнь человека поддаётся излечению, и что само лечение является полезным;
человек должен быть настолько ясно психически больным, чтобы лишиться способности к принятию медицинских решений;
данные об умственной деградации, такие как бред и галлюцинации, должны быть очевидными;
человек должен явно страдать.
Несмотря на то, что авторы не находятся в полном согласии с этим подходом, последний являет собой настоящий пример слабого патернализма и являлся бы этически оправданным при условии, что на принудительную госпитализацию ставятся временные ограничения. Хотя мы допускаем, что слабый патернализм является оправданным в некоторых случаях, мы настаиваем на том, что нет общего разрешения даже для слабого патернализма. Каждый случай необходимо тщательно изучать, а исключения следует делать осмотрительно.
Принцип автономии и его отношение к патернализму нельзя полностью понять, пока мы не изучили принцип милосердия. Отметим только, что спор между защитниками патернализма и теми, кто помещает автономию на пер-
36 Кодекс профессиональной этики психиатра (Принят на Пленуме Правления Российского общества психиатров 19 апреля 1994 г.). В кн.: Этика практической психиатрии: /Руководство для врачей/. – М: РИО ГНЦСиСП им. В.П. Сербского, 1996. – С.234.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 42