А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
4.Блага, которые человек получает в результате моих действий (а) переве-
шивают вред для меня самого и (б) представляют минимальный риск для меня42.
Итак, мы испытываем потребность, осуществлять благоразумную калькуляцию в отношении рисков и выгод. Иногда такое взвешивание может быть ясным. Если кто-нибудь тонет, а я не умею плавать, то я не обязан бросаться в воду, чтобы помочь этому человеку, хотя обычно я обязан помогать ему иными способами. Но такое взвешивание может быть проблематичным. Имеет ли профессионал здравоохранения моральное обязательство ухаживать за больным СПИДом? Здесь моральная калькуляция осложняется, вследствие неясности относительно действенности различных видов передачи инфекции, времени инкубации и эффективности традиционных методик изолирования, а так же всё ещё неизлечимой природы болезни.
2.2. Принцип "не навреди".
Один из наиболее древних этических принципов медицинской этики, наследуемый из гиппократовой традиции, – принцип "Прежде всего, не навреди". Если мы не можем помочь кому-либо, тогда, по меньшей мере, мы не должны причинять ему вред.
2.2.1. Понятие и обязательство не вредить.
Вред, который мы должны избегать, обыкновенно понимают как физический или душевный. Тем не менее, вред может представлять собой также ущерб чьим-либо интересам, как-то несправедливое присвоение моей собственности или ограничение моего доступа к ней. Или мне могут нанести ущерб несправедливым ограничением моей свободы слова или действия. Если даже не было бы необходимого физического воздействия на меня от этих последних ущербов, тем не менее, они являются подлинным вредом для меня.
Моральный долг не вредить ясно налагает обязанность не вредить комулибо умышленно, или прямо. Но это моральное обязательство запрещает также подвергать других риску причинения вреда. Например, если я веду автомобиль слишком быстро, я не могу фактически причинить кому-либо вред, но я могу, несомненно, подвергнуть риску причинения вреда отдельных людей. Таким образом, обязательство не вредить обычно запрещает превышение скорости.
Но существуют другие ситуации, в которых людям фактически причиняют вред или подвергают риску нанесения вреда, а обязательство не вредить не нарушается. Человек, подвергающийся химиотерапии, подвергается раз-
42 Beauchamp T. L., Childress J.F. Principles of biomedical ethics. - 3d ed. - N.Y. etc.: Oxford Univ. Press, 1989. - P.201.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 50
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
нообразному риску вреда от терапии. Может ли такой риск причинения вреда быть оправданным и, если это так, то каким образом?
2.2.2. Принцип "двойного эффекта".
Особого рода моральный конфликт возникает тогда, когда выполнение действия будет производить хорошее и плохое следствие. На основании хорошего следствия, кажется, что наш долг выполнить действие, но на основании плохого, кажется, что наш долг не делать его.
Допустим, что смерть плода, есть само по себе плохое действие, и рассмотрим, например, следующий казус:
У женщины, которая на третьем месяце беременности, находят рак матки. Если пытаться спасти жизнь женщины, матку следует удалить немедленно. Но если удалить матку, тогда будет потеряна жизнь не родившегося ребенка. Следует ли делать операцию?
Традиционным методом проверки легитимности риска или вредных действий является принцип двойного эффекта. 43 Эта традиция имеет свой источник в традиционной римско-католической теологии, но получила широкое признание как средство оценки моральной приемлемости риска или вреда.
Принцип утверждает, что только такое действие следует выполнять, если оно имеет целью произвести хороший результат, а плохой будет непредусмотренным, или побочным следствием.
Более точно, должны удовлетворяться четыре условия:
Само действие должно быть в моральном отношении хорошим или, по крайней мере, морально индифферентным. (То есть, действие, которое мы намереваемся выполнить, не должно быть злом или несправедливостью).
Вред, который мы принимаем во внимание, не должен быть средством, каким достигается хороший результат.
Мотивом должно быть достижение только хорошего результата. То есть, зло или вредное последствие не может быть умышленным, но только возможным и терпимым.
Должна иметься соразмерная причина, чтобы осуществить действие, несмотря на последствия, которые несёт сам поступок.
Удовлетворяются ли эти условия в случае, на который мы ссылались? Сама операция, если её рассматривать как поступок, является, по крайней мере, в моральном отношении индифферентной. То есть сама по себе она суть ни хорошая, ни плохая. Это обеспечивает первое условие. Если намереваются спасти жизнь матери, спасение не будет достигаться при помощи убийства плода. А это будет сделано посредством удаления раковой матки. Следовательно, выполняется второе условие. Мотивом хирургической опе-
43 См.: Михайлова Е.П., Бартко А.Н. Биомедицинская этика: Теория, принципы и проблемы. Часть I. Теория и принципы биомедицинской этики. - М.: Изд-во ММСИ, 1995. - С. 42-44.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 51
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
рации, можем мы предположить, является не смерть плода, а спасение жизни женщины. Если это так, тогда удовлетворяется третье условие. И, наконец, поскольку обе жизни находятся под угрозой, хороший результат (спасение жизни женщины) является, по крайней мере, равным плохому последствию (смерть плода). Четвёртое условие, таким образом, также выполняется. При обычных обстоятельствах, в таком случае, эти условия считались бы удовлетворенными, и такая операция была бы в моральном отношении оправдана.
Как сложилось по традиции, этот принцип делает определённые допущения в отношении действий, а именно, что имеются некоторые действия, о которых известно, что они являются неправильными независимо от обстоятельств, как, например, аборт или эвтаназия. Так что не имеет значения обсуждение обстоятельств, которые могли бы сделать когда-либо допустимым сам акт эвтаназии, потому что такое действие обычно считается неправильным само по себе и, как правило, никогда не удовлетворяет первому критерию.
2.2.4. Принцип пропорциональности.
Дебаты о том, являются ли действия неправильными сами по себе, склонило многих сосредоточиться на четвёртом критерии как на ключевом элементе в принятии морального решения.44 На их взгляд, четвёртый критерий означает, что можно и не знать заранее, является ли неправильным какое-либо действие, а большое значение имеет определение того, существует ли пропорциональная причина его выполнения.
Эта более простая формулировка получила название принципа пропорциональности. Он предусматривает следующее:
Должно существовать пропорциональное благо, оправдывающее принятие или риск плохих последствий, чтобы предусмотренное действие непосредственно не шло в разрез достоинству индивидуальной личности (внутреннему благу) 45.
Richard McCormick46 установил три фактора, которые необходимо принять во внимание, когда определяют, является ли причина пропорциональной:
находится под угрозой ценность, по крайней мере, равная по важности ценности, приносимой в жертву.
нет менее опасного способа, здесь и сейчас, чтобы предохранить благо, которое мы стремимся приобрести.
образ действия, которым достигается ценность, не должен подрывать эту ценность в будущем.
44Bioethics: basic writings on the key ethical questions that surround the major, modern biological possibilities and problems / ed. by Thomas A.Shannon. - 4th ed. - New Jersey: Paulist Press, 1993. - P.7.
45Garrett Th. M., Baillie H.W., Garrett R.M. Englewood Cliffs (N. J.): Prentice Hall, 1993. - P.58.
46Richard McCormick, S.J., Ambiguity and Moral Choice. - Department of Theology, Marquette University, p.93.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 52