ГЛАВА 5. МОДЕЛИ ОТНОШЕНИЯ ВРАЧ-ПАЦИЕНТ

А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

5.2. Техническая модель отношения врач-пациент.

Техническая модель делает врача прикладным ученым, если не техником. Подобно ученому, технику, или инженеру, врач в этой модели имеет склонность интересоваться фактами, а не ценностями. В этой модели, профессионал здравоохранения расположен, говорить скорее о лечении болезни, чем об уходе за пациентом. Действительно, больной человек может исчезнуть под грудой предположительно объективных результатов теста.

Несмотря на то, что опыт нацистских врачей, действующих как так называемые ученые и техники, должен исцелить нас от искушения следовать этой модели, с ней мы встретимся у некоторых врачей, которые хотят игнорировать полное психическое и культурное измерение болезни в интересах истинно научного подхода. Все из нас наблюдали этот технический подход с его самой плохой стороны, когда профессионалы здравоохранения говорят о болезни перед пациентом, как будто пациент не присутствовал там и не страдал. Может быть даже, что увеличение исков против преступной небрежности врача было частично мотивированно безличным лечением, полученным от техников, которые игнорируют личность человека за ролью пациента.

Обращает внимания, что поздние версии медицинских кодексов подчеркивают научную компетентность и избегают языка человеческого обязательства за исключением тех случаев, которые могли бы появляться в формально допустимом юридическом контракте. Кодексы имеет тенденцию в направлении этики ремесленника. Короче говоря, техническая модель все еще действует и хорошо.

Этические значения такой модели должны быть очевидны. Такая модель создает искушение действовать так, как будто Вы лечите скорее болезнь, чем человека. Техническая цель, которую выполняют, должна стать важным делом, независимо от психических и социальных издержек для пациента. Порой усилие сохранить людей живыми в постоянном вегетативном состоянии, производит впечатление правила только с таким акцентированием на технических возможностях.

В социализации молодых врачей наблюдается первенство клинического суждения над моральным выбором. Имеет место сужение процесса принятия решения врачом, так что ключевые человеческие факторы становятся неучтенными. В частности, религиозные и ценностные предпочтения имеют тенденцию пренебрегаться в пользу технических соображений. Таким образом, имеются, по крайней мере, элементы технической модели в обучении врачей.

Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 96

А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

5.3. Коллегиальная модель отношения врач-пациент.

Коллегиальная модель видит врача и пациента в качестве коллег, сотрудничающих в преследовании общей цели, которая может быть сохранением здоровья, исцелением болезни, или ослаблением боли (страдания) умирающего человека, в зависимости от ситуации. Такая модель требует доверия и ответственности от обеих сторон в отношении и обязывает к долгому, непрерывному диалогу между ними, так чтобы они были уверены в цели и находились в согласии относительно средств.

Р. Вич относится к этой модели скептически, так как этнические, классовые, экономические, и ценностные различия между пациентом и врачом препятствуют установлению духовной связи, не говоря уже о том, чтобы достигнуть истинного отношения равенства, подразумеваемого в идее коллегиальности. Мы добавили бы к этому факт, что связь со специалистами является настолько краткой, что нет времени, чтобы установить доверие, которое является ключом к коллегиальной модели. В то же самое время, связь в этой модели может и часто существует между многими пациентами и их семейным врачом.

5.4. Контрактная модель отношения врач-пациент.

Контрактная модель видит взаимоотношение между врачом, как поставщиком медицинской услуги, и пациентом как деловое отношение, управляемое в соответствии с контрактом или свободным соглашением, заключаемым за вознаграждение, то есть за определенные товары, которые обмениваются. В этой модели, контрактное право, дополненное специфическими законами здравоохранения, заняло бы место этики. В чисто контрактном отношении каждая встреча между поставщиком медицинской услуги и пациентом начиналось бы в теории с переговоров относительно условий продажи и гарантий, выраженных явно и подразумеваемых. В то время как имеются некоторые достоинства в разъясняющихся ожиданиях, большинство врачей, и большинство пациентов желает, чтобы отношение было большим, чем контрактным в этом смысле. Мы считаем, что должны существовать обязательства, которые вырастают из более глубоких корней, чем контракт. В конечном счете, это – достоинство индивидуального человека, который является первичным этическим соображением.

Если бы отношение было только контрактное, установились бы ясные, но минимальные обязательства и со стороны врача как поставщика медицинской услуги и со стороны пациента. Эти обязательства были бы определены тем, что установлено в контракте и текущей юридической интерпретации исполь-

Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 97

А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

зуемого языка. Вне контракта, врач не имел бы никакого обязательства перед пациентом.

5.5. Договорная модель отношения врач-пациент.

Несмотря на то, что имеется, конечно, сильная контрактная сторона в роли врача, который все больше становится поставщиком медицинской услуги, особенно в роли специалиста, имеется кое-что больше. Членство в одной из исцеляющих профессий получает унаследованный в прошлом профессией идеал, и посвящение благородной задаче, которая не просто результат контракта с индивидуальными пациентами. Этот факт, среди других, убедил W. May предложить договорную модель. Хотя и вдохновленные религиозной идеей о договоре между Богом и избранным народом, договоры существуют и вне религиозного контекста.

Договорная модель пытается отдать должное тем элементам взаимоотношений в здравоохранении, которые идут дальше простого контракта. В договорной модели, посвящение идеалу и привилегии, предоставленные обществом, налагает обязательства на врача и медсестру совершенно помимо контракта. Это становится отчётливым в чрезвычайных обстоятельствах, когда врач или другой профессионал здравоохранения должен помочь даже в отсутствии контракта. Договор также предполагает постоянное отношение, или, по крайней мере, открытое в продолжительности. Этот аспект можно пояснить фактом, что врач не может прекратить отношение по желанию, но должен обеспечить продолжение ухода за пациентом. Договорное отношение также замечена в традиции, согласно которой врач или медсестра должны были обеспечить, по крайней мере, некоторый уход на основе потребности пациента, независимой от качества или способности оплатить.

В обычных деловых отношениях, договорное отношение между врачом и пациентом не обязательно включает весь набор формального контракта, но включает согласие или понимание относительно роли каждого участника. Как только соглашение относительно этих ценностей и целей отношения устанавливается, пациент соглашается следовать за советом врача.

Хотя сохраняется основа для договорного отношения между врачом и пациентом, в России сегодня отношение между врачом и пациентом все больше принимает сильный контрактный аспект, который изменяет и иногда доминирует над идеей договора. Как мы увидим в следующих главах, контрактные элементы требуют, чтобы врач и пациент вступали в более детализированные соглашения, чем договорное отношение требовало бы. Например, пациент соглашается следовать совету врача, не фактом своего обращения к врачу. Все аспекты лечения, кроме наиболее тривиального, остаются предметом для обсуждения и информированного согласия. В любом случае, действующая модель часто зависит от точного характера и хронологии взаимоотношения ме-

Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 98

А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

жду врачом и пациентом, что находится в контрасте с отношениями, которые многие имеют с их семейным врачом в противоположность отношению с хирургом или анестезиологом. Короче говоря, это может зависеть от практической роли, а также как от основной идеи, кто врач. Хирург, который редко поддерживает продолжающуюся связь с пациентом, находится в другой практической роли, чем семейный доктор. Специалисты и консультанты имеют различные практические роли, которые делают различие в их отношениях с пациентом и, таким образом, с тем, что должно специально оговариваться в контракте.

Контрактная модель может быть модифицирована некоторыми элементами отношения договора так, чтобы она не включила весь юридический набор формального контракта. Изменяемая версия центрируется на согласии или понимании относительно роли каждого участника и подкрепляется контрактом, так как она не основывается исключительно на взаимном доверии. Врач, делая усилие, чтобы обнаружить и понять ценности пациента, уважает эти ценности. Если же врач не может согласиться действовать в соответствии с этими ценностями, он не вступает в контракт. Как только имеется согласие относительно этих ценностей, цели отношения установлены, лечение согласовано, в таком случае пациент соглашается следовать совету врача в отношении мириад деталей лечения. В договорном отношении существует не так много деталей, которые следует выработать.

Контрактная модель, поскольку мы здесь ее модифицировали, предусматривает совместное принятие решения и сотрудничество в терапевтическом процессе. Она не обязательно основана на полном доверии (хотя такое доверие желательно), но на согласии относительно целей отношения и относительно лечения вообще. Она уважает совесть врача и права пациента.

Это, кажется, близким к тому, что много людей желают и, хотя она не совершенна как модель, представляется реалистичным шагом в правильное направление. Её реализм, в конечном счете, зависит от вовлекаемого специфического отношения пациент-врач. Когда пациент и врач создали, несомненно, персональную связь, в котором каждый знает ценности другого, и они разделяют взаимное доверие, коллегиальная или договорная модель, конечно, идеальна. Это, должно быть, случай с семейным врачом или врачом первой помощи. Во многих обстановках, где пациент встречает врача только несколько раз для очень специфической цели, контрактное отношение, казалось бы, было бы более подходящим. Это происходит в консультациях со специалистом или в кратковременном отношении с хирургом. Действующая модель, таким образом, продиктована фактической связью.

Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 99