Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Биомедицинская этика теории, принципы, проблемы. В 2-х томах. Михайлова Е.П. / Биомедицинская этика. Теории, принципы, проблемы. В 2-х томах. Михайлова Е.П. Часть 2.pdf
Скачиваний:
1500
Добавлен:
14.06.2014
Размер:
2.86 Mб
Скачать

А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова

БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА: ТЕОРИЯ, ПРИНЦИПЫ И ПРОБЛЕМЫ.

ЧАСТЬ 2.

ПРИНЦИПЫ И ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕ- МЫ БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ.

УДК 614.253 (075.8) ББК 87.75 Б 26

Рецензенты: доктор философских наук, профессор Пастушный С.А.

чл.-корр РАМН, академик РАЕН доктор медицинских наук, профессор И.Н. Денисов чл.-корр. РАМН,

академик Нью-Йоркской Академии наук доктор медицинских наук, профессор Карлов В.А.

Б 26 Бартко А.Н., Михаловска-Карлова Е.П. БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА:

ТЕОРИЯ, ПРИНЦИПЫ И ПРОБЛЕМЫ.

Ч. 2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. – М.: ММСИ, 1999. –275с.

Вторая часть книги «Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы» касается основных принципов и наиболее фундаментальных и актуальных проблем биомедицинской этики. В первом разделе рассматриваются принципы биомедицинской этики, в том числе принципы уважения автоно-

Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики.

1

А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

мии личности, милосердия и «не навреди», справедливости, конфиденциальности и правдивости. Особое внимание уделяется принципу автономии и его медицинскому варианту - принципу информированного согласия. Излагаются модели отношения врач-пациент; к традиционным четырем моделям добавлена пятая – договорная. Во втором разделе обсуждается проблема определения смерти; на основе классических случаев систематически обсуждаются основные проблемы, связанные с этикой поддерживающего жизнь лечения, этикой самоубийства, вопросом о смерти с участием врача. В третьем разделе рассматриваются этические проблемы аборта. В пятом разделе впервые в нашей литературе освещаются основные проблемы стоматологической этики.

ББК 87.75

ЛР № 040369

от 3 марта 1992 г. Изд. Код. Л.96(03) ISBN 5-89062-005-3

© Бартко А.Н., 1999 © Михаловска-Карлова Е.П., 1999

©Российская академия естественных наук

©Московский медицинский стоматологический ин-т

СОДЕРЖАНИЕ.

СОДЕРЖАНИЕ. ........................................................................................................................................................

2

ВВЕДЕНИЕ: МОРАЛЬНЫЕ РАЗНОГЛАСИЯ И МОРАЛЬНАЯ АРГУМЕНТАЦИЯ................................

6

Моральный плюрализм.....................................................................................................................................

6

Моральная истина............................................................................................................................................

7

Мировоззрения и моральные проблемы..........................................................................................................

8

Интуиция и моральная рефлекция..................................................................................................................

9

Разграничение моральных проблем. .............................................................................................................

10

Принцип вреда Милля................................................................................................................................................

10

Личная жизнь, мораль, государственная политика и юриспруденция...................................................................

11

1. ПРИНЦИПЫ БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ. МОРАЛЬНЫЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА ВРАЧЕЙ И

 

ПРАВА ПАЦИЕНТОВ............................................................................................................................................

13

ГЛАВА 1. ПРИНЦИП УВАЖЕНИЯ АВТОНОМИИ ЛИЧНОСТИ.....................................................................................

14

1.1. Понятие автономии. ..............................................................................................................................

15

1.1.1. Автономия как свобода действия....................................................................................................................

18

1.1.2. Автономия как свобода выбора.......................................................................................................................

18

1.1.3. Автономия как способность эффективно обдумать ситуацию. ....................................................................

19

1.2. Принцип уважения автономии личности. ............................................................................................

22

1.3. Принцип информированного согласия. ..................................................................................................

25

1.3.1. Информированное согласие.............................................................................................................................

25

1.3.2. Ключевые понятия............................................................................................................................................

26

a. Компетентность и понимание. Классификация некомпетентности. ............................................................

26

b. Компетентность и свобода...............................................................................................................................

29

Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики.

2

А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

c. Информация в информированном согласии...................................................................................................

30

d. Терапевтическая привилегия...........................................................................................................................

34

e. Исключения при оказании неотложной помощи. ..........................................................................................

35

f. Исключения при оказании несрочной помощи. .............................................................................................

36

g. Согласие детей и подростков. .........................................................................................................................

37

1.4. Патернализм. ..........................................................................................................................................

38

1.4.1. Понятие патернализма......................................................................................................................................

38

1.4.2. Патернализм слабый и сильный. .....................................................................................................................

39

а. Сильный патернализм. .....................................................................................................................................

40

b. Слабый патернализм. .......................................................................................................................................

40

1.4.3. Заместители. Суррогатное решение и его границы. ......................................................................................

43

1.4.4. Право отказаться от лечения............................................................................................................................

43

Резюме.............................................................................................................................................................

44

ГЛАВА 2. ПРИНЦИПЫ МИЛОСЕРДИЯ И "НЕ НАВРЕДИ"...........................................................................................

45

Введение. .........................................................................................................................................................

45

2.1. Принцип милосердия. ..............................................................................................................................

47

2.1.1. Понятие и обязательство милосердия, его границы. .....................................................................................

49

а. Метод оценки риска вреда для определения степени обязательства милосердия. .....................................

49

2.2. Принцип "не навреди". ............................................................................................................................

50

2.2.1. Понятие и обязательство не вредить...............................................................................................................

50

2.2.2. Принцип "двойного эффекта"..........................................................................................................................

51

2.2.4. Принцип пропорциональности........................................................................................................................

52

2.2.4.Предварительное резюме. .................................................................................................................................

53

2.3. Обязанность пациента: ординарные и экстраординарные средства поддержания и

 

восстановления здоровья...............................................................................................................................

53

2.4. Обязанность врача: принцип медицинских показаний.........................................................................

55

2.5. Обязательства заместителей пациента: принцип наилучших интересов пациента. ....................

58

2.6. Отдельные проблемы..............................................................................................................................

60

2.6.1. Проблема качества жизни................................................................................................................................

60

2.6.2. Профессиональная власть и благожелательность..........................................................................................

61

2.6.3. Конфликты интереса. .......................................................................................................................................

62

ГЛАВА 3. ПРИНЦИП СПРАВЕДЛИВОСТИ.................................................................................................................

63

Введение. .........................................................................................................................................................

63

3.1. Справедливость, достоинство, и дефицит..........................................................................................

63

3.1.1. Дефицит и распределение................................................................................................................................

63

3.1.2. Понятие справедливости..................................................................................................................................

65

a. Типы справедливости: относительная и безотносительная справедливость...............................................

65

b. Принципы справедливости: формальный и материальный. .........................................................................

66

3.1.3. Социальные приоритеты: макрораспределение.............................................................................................

67

3.1.4. Микрораспределение: индивидуальное и институциональное рационирование........................................

68

а. Микрораспределение: сортировка раненых или больных и поставщик медицинской услуги. .................

69

b. Микрораспределение: институциональная сфера..........................................................................................

70

c. Экономическое измерение на институциональном уровне...........................................................................

71

d. Распределение ресурсов пациентом................................................................................................................

72

3.2. Макрораспределение: теории и их пределы..........................................................................................

72

3.2.1. Эгалитарная (уравнительная) справедливость...............................................................................................

73

3.2.2. Справедливость как право на обладание. .......................................................................................................

74

3.2.3. Теория «справедливость как честность». .......................................................................................................

75

3.2.4. Утилитаристский смысл справедливости.......................................................................................................

76

3.2.5. Справедливость и потребности. ......................................................................................................................

77

3.2.6. Теория прав о справедливости.........................................................................................................................

78

Резюме.............................................................................................................................................................

79

3.3. Справедливость и здравоохранение. .....................................................................................................

79

3.3.1. Дефиниция здоровья и болезни. ......................................................................................................................

79

3.3.2. Разногласие в определении болезни. ..............................................................................................................

82

ГЛАВА 4. ПРИНЦИПЫ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ И ПРАВДИВОСТИ.........................................................................

82

Введение. .........................................................................................................................................................

82

4.1. Принцип сообщения правды. ..................................................................................................................

83

4.1.1. Ложь...................................................................................................................................................................

83

4.1.2. Право на правду................................................................................................................................................

86

4.1.3. Проблема плацебо. ...........................................................................................................................................

87

Резюме. ........................................................................................................................................................................

88

4.2. Принцип конфиденциальности...............................................................................................................

89

Введение......................................................................................................................................................................

89

4.2.1. Понятие и обязательство хранить тайну.........................................................................................................

89

а. Естественный секрет. .......................................................................................................................................

89

b. Обещанный секрет. ..........................................................................................................................................

90

c. Профессиональный секрет...............................................................................................................................

90

Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики.

3

А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

4.2.2. Конфиденциальность и консультация ............................................................................................................

92

4.2.3. Проблема пределов конфиденциальности......................................................................................................

92

a. Исключения, проистекающие из статутного права. ......................................................................................

93

b. Исключения из решений суда..........................................................................................................................

93

c. Исключения, являющиеся результатом исключительных отношений. .......................................................

94

ГЛАВА 5. МОДЕЛИ ОТНОШЕНИЯ ВРАЧ-ПАЦИЕНТ ..................................................................................................

95

5.1. Патерналистская (сакральная) модель отношения врач-пациент. ..................................................

95

5.2. Техническая модель отношения врач-пациент. ...................................................................................

96

5.3. Коллегиальная модель отношения врач-пациент. ...............................................................................

97

5.4. Контрактная модель отношения врач-пациент. ................................................................................

97

5.5. Договорная модель отношения врач-пациент......................................................................................

98

2. СМЕРТЬ И УМИРАНИЕ.................................................................................................................................

100

Введение. .......................................................................................................................................................

100

ГЛАВА 6. ДЕФИНИЦИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СМЕРТИ. ...............................................................................................

101

6.1.Проблема определения смерти. ............................................................................................................

103

6.1.1. Исторические предпосылки...........................................................................................................................

103

6.1.2. Вопросы терминологии..................................................................................................................................

106

6.2. Критерии смерти..................................................................................................................................

109

6.2.1. Традиционные критерии. ...............................................................................................................................

111

6.2.2. Смерть мозга. ..................................................................................................................................................

112

6.2.3. Постоянное бессознательное состояние. ......................................................................................................

116

a. Необратимая кома...........................................................................................................................................

116

b. Постоянное вегетативное состояние.............................................................................................................

116

6.2.4. Вегетативное состояние. ................................................................................................................................

117

Резюме...........................................................................................................................................................

119

ГЛАВА 7. ЭТИКА ПОДДЕРЖИВАЮЩЕГО ЖИЗНЬ ЛЕЧЕНИЯ....................................................................................

120

7.1. Этическая основа для принятия решений о поддерживающем жизнь лечении. ............................

121

a. Компетентные пациенты................................................................................................................................

121

b. Некомпетентные пациенты............................................................................................................................

122

7.1.1. Ординарное лечение в сравнении с экстраординарным лечением.............................................................

124

7.1.2. Моральность убийства. ..................................................................................................................................

126

7.1.3. Преднамеренное лишение жизни (убийство) в сравнении с предвиденным, но неумышленным

 

лишением жизни.......................................................................................................................................................

128

7.1.4. Убийство и позволение умереть....................................................................................................................

130

7.1.5. Не начало лечения и прекращение лечения. ................................................................................................

132

7.1.6. Снабжение пищей и водой.............................................................................................................................

134

7.1.7. Поддерживающее жизнь лечение и самоубийство. .....................................................................................

135

7.2. Классические случаи в этике поддерживающего жизнь лечения: Карен Квинлан и Нэнси Крузан.

........................................................................................................................................................................

137

7.2.1. Случай Карен Квинлан...................................................................................................................................

137

a. Медицинская ситуация: кома Карен Квинлан..............................................................................................

137

b. Судебное сражение.........................................................................................................................................

141

Правовая обстановка....................................................................................................................................

141

Дело Квинлан в судах. .................................................................................................................................

142

7.2.2. Случай Крузан: Верховный Суд подтверждает право на смерть. ..............................................................

146

a. Пациентка: кома Нэнси Крузан. ....................................................................................................................

146

b. Первое решение Верховного Cуда относительно смерти и умирания.......................................................

147

7.3. Этические проблемы.............................................................................................................................

149

7.3.1. Сообщение и контроль...................................................................................................................................

149

7.3.2. Милосердие.....................................................................................................................................................

151

7.3.3. Пациенты в постоянном вегетативном состоянии: издержки ухода..........................................................

152

7.3.4. Виды Случаев..................................................................................................................................................

154

7.3.5. «Скользкий склон». ........................................................................................................................................

155

Вскрытие Карен Квинлан.........................................................................................................................................

156

ГЛАВА 8. ПРОСЬБЫ О СМЕРТИ. ............................................................................................................................

156

8.1. История вопроса: перспективы в отношении самоубийства..........................................................

157

8.1.1. Греция и Рим...................................................................................................................................................

157

8.1.2. Иисус и Августин. ..........................................................................................................................................

158

8.1.3. Западные философы. ......................................................................................................................................

161

a. Фома Аквинский.............................................................................................................................................

161

b. Монтень, Спиноза и Донн..............................................................................................................................

161

c. Юм. ..................................................................................................................................................................

162

d. Кант. ................................................................................................................................................................

163

e. Милль...............................................................................................................................................................

163

8.2. Классические случаи в этике самоубийства: Элизабет Боувиа и Ларри Макафи. ........................

165

8.2.1. Случай Боувиа.................................................................................................................................................

165

Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики.

4

А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.

a. Пациент: женщина с церебральным параличом...........................................................................................

165

b. Юридическое сражение: отказ от питания...................................................................................................

166

Последствия..................................................................................................................................................

170

8.2.2. Случай Макафи...............................................................................................................................................

170

a. Пациент: Квадриплегический мужчина........................................................................................................

170

b. Судебное дело: качество ухода и право умереть. ........................................................................................

170

Последствия..................................................................................................................................................

172

8.3. ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ..................................................................................................................

173

8.3.1. Концепция содействия в самоубийстве. .......................................................................................................

173

a. Определения....................................................................................................................................................

173

b. Аргументы за и против содействия в самоубийстве. ..................................................................................

174

c. Замечание о самоубийстве без содействия...................................................................................................

175

8.3.2. Рациональность и компетентность................................................................................................................

177

8.3.3. Автономия.......................................................................................................................................................

178

8.3.4. Социальное предубеждение и физическая инвалидность...........................................................................

179

ГЛАВА 9. СМЕРТЬ С УЧАСТИЕМ ВРАЧА................................................................................................................

181

9.1. История вопроса: эвтаназия. ..............................................................................................................

181

9.1.1. Древняя Греция и Клятва Гиппократа. .........................................................................................................

181

9.1.2. Нацисты: принудительная "эвтаназия".........................................................................................................

183

9.1.3. Добровольная эвтаназия в Нидерландах.......................................................................................................

185

9.1.4. «Общество хемлок»........................................................................................................................................

187

9.1.5. Хосписное движение. .....................................................................................................................................

188

9.2. Доктор Кеворкян и помощь в смерти (содействие в смерти). ........................................................

189

9.3. Этические проблемы.............................................................................................................................

192

9.3.1. Автономия пациентов. ...................................................................................................................................

192

9.3.2. Риск ошибки....................................................................................................................................................

192

9.3.3. Милосердие.....................................................................................................................................................

194

9.3.4. Облегчение боли.............................................................................................................................................

194

9.3.5. Роль врачей......................................................................................................................................................

196

a. Врачи как исцелители.....................................................................................................................................

196

b. Врачи как адвокаты пациента........................................................................................................................

197

9.3.6. Активная эвтаназия в сравнении с пассивной эвтаназией. .........................................................................

198

9.3.7. "Скользкий склон"..........................................................................................................................................

200

3. НАЧАЛО ЖИЗНИ.............................................................................................................................................

203

ГЛАВА 10. ЭТИЧЕСКИЕПРОБЛЕМЫАБОРТА.............................................................................................

203

Введение. .......................................................................................................................................................

203

Этика и религия. .......................................................................................................................................................

204

Право и этика. ...........................................................................................................................................................

205

10.1. ИСТОРИЯ ВОПРОСА: ПЕРСПЕКТИВЫ ПО АБОРТУ...................................................................

205

10.1.1. Краткий исторический обзор.......................................................................................................................

205

10.1.2. Современные события..................................................................................................................................

208

10.2. Определение и виды аборта. ..............................................................................................................

211

10.3. Моральный статус плода...................................................................................................................

212

10.3.1. Пределы рационального аргумента.............................................................................................................

213

10.3.2. Требования защиты маргинализованных. ..................................................................................................

214

Резюме. ......................................................................................................................................................................

216

10.4. Права беременных женщин................................................................................................................

216

10.4.1. Беременная женщина и аборт. .....................................................................................................................

217

10.4.2. Мотивы аборта..............................................................................................................................................

218

10.4.3. Медицинский аборт......................................................................................................................................

219

10.4.4. Немедицинские аборты. ...............................................................................................................................

220

10.4.5. Социальная поддержка и проблема аборта. ...............................................................................................

222

10.4.6. Этика и трагедия...........................................................................................................................................

223

10.5. Аборт и поставщик медицинской услуги. .........................................................................................

224

Введение....................................................................................................................................................................

224

10.5.1. Аборт и персональная этика. .......................................................................................................................

225

10.5.2. Аборт и институциональная политика........................................................................................................

225

10.5.3. Немедицинский аборт. .................................................................................................................................

226

10.5.4. Принуждение и аборт...................................................................................................................................

227

4. СТОМАТОЛОГИЯ. ..........................................................................................................................................

229

ГЛАВА 11. СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ЭТИКА...........................................................................................................

229

11.1. Стоматология как профессия и профессиональные обязательства. ...........................................

229

11.1.1. Центральные ценности стоматологической практики...............................................................................

229

11.2. Проблемы и темы в стоматологической этике..............................................................................

232

11.2.1. Главный клиент.............................................................................................................................................

232

11.2.2. Идеальное взаимоотношение между профессионалом и пациентом. ......................................................

232

Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики.

5

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.