А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
ГЛАВА 9. СМЕРТЬ С УЧАСТИЕМ ВРАЧА.
Смерть приходит ко всем нам. Мы надеемся, что когда она придёт, она будет быстрой и позволит нам скончаться без длительного страдания, сохранив нетронутым наше достоинство. Мы также надеемся, что она не навяжет тяготы нашей семье, друзьям, вынуждая их нашим затянувшимся и безнадёжным состоянием расплачиваться, и в финансовом отношении и эмоционально. Такие соображения придают эвтаназии сильную притягательность. Не следует ли нам, когда интенсивность страданий и безнадёжность слишком тяжело переносить, быть в состоянии перерезать нить жизни? Ответ на этот вопрос является не таким уж лёгким, как может показаться, так как таит в себе ряд сложных моральных проблем.
Эта глава обсуждает проблему, должны ли врачи помочь неизлечимо больным пациентам умереть. Она сосредотачивается на враче Джеке Кеворкяне, который помог в смерти нескольким пациентам со смертельными болезнями или нетерминальными медицинскими состояниями, которые порождали большое страдание.
Термин "смерть с участием врача" несколько неопределен. В этой главе, мы будем использовать его очень широко, чтобы отнести его к почти любому действию со стороны врача, которое помогает пациенту умереть. Такие деяния включают предоставление информации, выписывание рецептов для смертельных медикаментов, введение лекарственного средства в смертельных дозировках и просто присутствуя, чтобы действовать, если что-нибудь неожиданное происходит, в то время как пациент убивает себя. Он в некотором смысле тесно связан с содействием в самоубийстве (обсужденное в Главе 8). Основное различие состоит в том, – поскольку эти термины используются в этом тексте, – что содействие в самоубийстве включает пациентов, чье состояние нетерминально, тогда как смерть с участием врача типично включает пациентов, чье состояние терминально. (Как было отмечено в Главе 8, термин "самоубийство" действительно является не подходящим, когда умирающий человек принимает или вызывает более раннюю смерть.)
9.1. История вопроса: эвтаназия.
9.1.1. Древняя Греция и Клятва Гиппократа.
Клятва Гиппократа, которая запрещает врачам убийство, возникла в древней Греции во времена Сократа. Ее часто считают источником медицинской этики, но это общее мнение было оспорено в 1931 Людвигом Эделстейном, ис-
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 181
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
ториком медицины, который изобразил Гиппократа последователем Пифагора.146 Хотя Пифагора обычно представляют себе математиком – создателем Пифагоровой теоремы –, он был также мистиком, который поклонялся числам как божественным, и полагал, что вся жизнь была священной. Как его последователь, тогда, Гиппократ не был бы представителем большинства греческих врачей. Кроме того, Корпус Гиппократа, или сборник сочинений, не является даже работой одного человека по имени Гиппократ, но был разработан рядом его последователей. Практикующие врачи школы Гиппократа "не обладали юридически признанными профессиональными квалификациями". Поэтому с ними соперничали гимнастические инструкторы, продавцы лекарственных средств, торговцы лекарственными травами, акушерки, маги, и "совершающие обряды очищения".147
Также имели место неправильные представления о содержании оригинальной Клятвы Гиппократа. Сегодня, немногие медицинские школы используют первоначальную версию, а в школах, где она используется вообще, много частей ее (особенно языческое проклятие, которое появляется в конце) изменены; к тому же, версия присяги, которую дают при церемонии окончания не обязательно отражает ценности, преподаваемые в той школе. Давайте посмотрим, каким первоначальная присяга фактически делает обещание врачей.
Эта версия включает клятву никогда не помогать умирающим пациентам, которые просят о смерти – и никогда не делать аборты –, но это должно быть понято в историческом контексте. Такие клятвы были включены потому, что Школа Гиппократа, хотела объединить своих членов против конкурирующих исцелителей; так, присяга включает также клятву, чтобы не делать хирургию, и (преподаватели медицинских школ, обратите внимание!) чтобы не назначить плату студентам за обучение их искусству медицины.
Поэтому запрещение против эвтаназии школой Гиппократа отделяет ее членов от большинства других врачей в древней Греции, которые не были оппозиционно настроенными в отношении позволения пациентам умереть или даже убийства из милосердия. Действительно, много греческих врачей превосходили других в помощи пациентам умереть безболезненно. Там, кажется, были две причины для такой преобладающей позиции, чтобы пациентам могли бы позволить умереть или оказать помощь в смерти.
• Первая причина была философского характера: греки считали, что жизнь имела некоторые естественные границы, за пределами которых было безумием пробовать продлевать жизнь. (Концепция meson, или естественного предела, пронизывала греческую культуру, особенно архитектуру и театр; делать попытку идти за meson, было hubris – высокомерием – и приглашением богов вмешаться).
146Edelstein Ludwig Ancient Medicine: Collected Essays of Ludwig Edelstein. / O. Temkin and L. Temkin, eds. – Baltimore, Md.: Johns Hopkins University Press, 1967.
147Lloyd G.E.R. Introduction. In: Hippocratic Writings. / J. Chadwick znd W.N. Mann trans. – New York: Penguin, 1978. – P. 13.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 182
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
• Вторая причина была практическая: врачи в то время просто не знали очень многого; также, они волновались, что их изобличат конкуренты. Следовательно, они часто скорее позволили бы терминальным пациентам умереть в мире, чем пытались излечить их.
Еще, клятва Гиппократа символизирует древнюю традицию самопо-
жертвования и уважения человеческой жизни. Она также символизирует обязательство ставить благополучие пациента выше выгоды врача. Се-
годня, когда слишком много врачей (даже, возможно, "слишком много") кажутся движимыми деньгами, имеют любовные связи с их пациентами, и разглашают конфиденциальные сообщения своих пациентов, представляется мудрым сохранить это символическое обязательство.
9.1.2. Нацисты: принудительная "эвтаназия".
В дебатах о смерти с участием врача часто обращаются к "эвтаназии" в нацистской Германии. Немецкие врачи в течение нацистского периода убили 90,000 пациентов от имени "эвтаназии" из-за предполагаемой умственной или физической "неполноценности" типа умственной отсталости. Родственная программа, так называемое "окончательное решение" проблемы "зачистки" Германии от "низшей в расовом отношении" неарийской расы, сохранялась более секретной в то время. Это было программа, по которой нацисты убили приблизительно 6 миллионов евреев, 600,000 поляков, тысячи цыган и тысячи гомосексуалистов.
Лео Александер, нью-йоркский психиатр, который был наблюдателем в Нюрнбергских судебных разбирательствах, доказывал в 1949, что "эвтаназия" нацистов инвалидов и более поздний нацистский геноцид – убийство без разбора евреев и других – оба могут быть выведены из одного и того же источника. Началом является принятие немецкими врачами идеи, что некоторым людям, потому что их качество жизни плохое, лучше умереть, чем жить. Эта цепь рассуждений – пример скользкого уклона. Согласно Александеру, с момента, когда человек, живущий в умственном отношении растительной жизнью (вегетативный), был впервые убит, Германия и немецкая медицина последовали по нисходящей линии, которая закончилась в концлагерях:
Начальной стадией на первых порах была трудно уловимая перемена в акценте в базисной позиции врачей. Она начиналось с одобрения позиции, основной в движении за легализацию эвтаназии, что имеется такая вещь как жизнь, недостойная, чтобы ее прожить. Эта позиция на ее ранних стадиях коснулась лишь сильно и хронически больных. Постепенно, сфера тех, которые должны были быть включены в эту категорию, была увеличена, чтобы охватить социально непродуктивных, идеологически нежелательных, расово нежелательных и, наконец, всех не немцев. Но важно понять, что бесконечно малое вклиниваемое средство воздействия, от которого это целое направление мысли принимало ее стимул, было отношение к неспособному восстановить здоровье больному.148
148Alexander Leo. Medical Science under Dictatorship. NEJM, vol. 42, July 14, 1949.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 183
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
В 1986, другой нью-йоркский психиатр, Роберт Джей Лифтон, аргументировал подобным образом, хотя "первым шагом" в анализе Лифтона является другой:
Нацисты оправдывали прямое медицинское убийство при помощи... концепции "жизнь, не достойная жизни", lebensunwertes Leben. Несмотря на то, что эта концепция предшествовала нацистам, она была доведена ими до ее предельной расовой и "медицинской" крайности.
... Из пяти распознаваемых шагов, которыми нацисты довели до конца деструкцию концепции "жизни, не достойной жизни", принудительная стерилизация была первым шагом. Затем последовало убийство "ослабленных" детей в больницах, и затем убийство "ослабленных" совершеннолетних – по большей части отобранных из психиатрических больниц – в центрах, главным образом оснащенных окисью углерода. Те же самые центры убийства затем использовались для убийств "ослабленных" заключенных концентрационных лагерей. Заключительным шагом было массовое убийство, по большей части евреев, непосредственно в лагерях истребления.149
Александер и Лифтон часто цитируются людьми, которые оппозиционно настроены в отношении смерти с участием врача, а также некоторыми людьми, которые оппозиционно настроены в отношении "позволения умереть" или содействия в самоубийстве. Эти люди доказывают, что если любому пациенту позволяют умереть или помогают умирать – даже необратимо коматозному пациенту (подобно Карен Квинлан) или страдающему пациенту, который просит о смерти (подобно Элизабет Боувии) –, тогда общество скатится по скользкому уклону и закончит убийством любых пациентов. Многие из этих комментаторов подчеркивают, что в нацистской Германии, именно врачи, особенно профессора в элитных военно-медицинских школах, сделали первый шаг.
Однако не все соглашаются с этим аргументом. Некоторые из тех, кто не соглашается с Александером, например, считают, что немецкая медицина была, очевидно, расистской в начале двадцатого столетия. И что возможные убийства без разбора происходили не в результате трудно уловимого, первоначально незаметного изменения в позициях, а скорее были проявлением также широко распространенного открытого расизма среди населения. Кроме того, независимо оттого, что эти шаги вели к нацистской программе "эвтаназии", может быть доказано, что нацистская программа не имела ничего общего с концепциями подобно концепции смерти с участием (при содействии) врача. В нацистской Германии, термин эвтаназия маскировал злодеяния (в конечном счете, там едва ли даже делались попытки маскировать эти злодеяния). Нацистская "эвтаназия" была убийством: все ее жертвы умерли недобровольно; терминальным пациентам никогда не помогали умереть добровольно.
149Lifton Robert Jay. The Nazi Doctors. – New York: Basic Books. 1986.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 184