- •СОДЕРЖАНИЕ.
- •ВВЕДЕНИЕ: МОРАЛЬНЫЕ РАЗНОГЛАСИЯ И МОРАЛЬНАЯ АРГУМЕНТАЦИЯ.
- •Моральный плюрализм.
- •Моральная истина.
- •Мировоззрения и моральные проблемы.
- •Интуиция и моральная рефлекция.
- •Разграничение моральных проблем.
- •Принцип вреда Милля.
- •Личная жизнь, мораль, государственная политика и юриспруденция.
- •ГЛАВА 1. ПРИНЦИП УВАЖЕНИЯ АВТОНОМИИ ЛИЧНОСТИ.
- •1.1. Понятие автономии.
- •1.1.1. Автономия как свобода действия.
- •1.1.2. Автономия как свобода выбора.
- •1.1.3. Автономия как способность эффективно обдумать ситуацию.
- •1.2. Принцип уважения автономии личности.
- •1.3. Принцип информированного согласия.
- •1.3.1. Информированное согласие.
- •1.3.2. Ключевые понятия.
- •f. Исключения при оказании несрочной помощи.
- •g. Согласие детей и подростков.
- •1.4. Патернализм.
- •1.4.1. Понятие патернализма.
- •1.4.2. Патернализм слабый и сильный.
- •а. Сильный патернализм.
- •1.4.3. Заместители. Суррогатное решение и его границы.
- •1.4.4. Право отказаться от лечения.
- •Резюме.
- •ГЛАВА 2. ПРИНЦИПЫ МИЛОСЕРДИЯ И "НЕ НАВРЕДИ".
- •Введение.
- •2.1. Принцип милосердия.
- •2.1.1. Понятие и обязательство милосердия, его границы.
- •2.2. Принцип "не навреди".
- •2.2.1. Понятие и обязательство не вредить.
- •2.2.2. Принцип "двойного эффекта".
- •2.2.4. Принцип пропорциональности.
- •2.2.4.Предварительное резюме.
- •2.3. Обязанность пациента: ординарные и экстраординарные средства поддержания и восстановления здоровья.
- •2.4. Обязанность врача: принцип медицинских показаний.
- •2.6. Отдельные проблемы.
- •2.6.1. Проблема качества жизни
- •2.6.2. Профессиональная власть и благожелательность.
- •ГЛАВА 3. ПРИНЦИП СПРАВЕДЛИВОСТИ.
- •Введение.
- •3.1. Справедливость, достоинство, и дефицит.
- •3.1.1. Дефицит и распределение.
- •3.1.2. Понятие справедливости.
- •a. Типы справедливости: относительная и безотносительная справедливость.
- •b. Принципы справедливости: формальный и материальный.
- •3.1.3. Социальные приоритеты: макрораспределение.
- •b. Микрораспределение: институциональная сфера.
- •c. Экономическое измерение на институциональном уровне.
- •d. Распределение ресурсов пациентом.
- •3.2. Макрораспределение: теории и их пределы.
- •3.2.1. Эгалитарная (уравнительная) справедливость.
- •3.2.2. Справедливость как право на обладание.
- •3.2.3. Теория «справедливость как честность».
- •3.2.4. Утилитаристский смысл справедливости.
- •3.2.5. Справедливость и потребности.
- •3.2.6. Теория прав о справедливости.
- •Резюме.
- •3.3. Справедливость и здравоохранение.
- •3.3.1. Дефиниция здоровья и болезни.
- •3.3.2. Разногласие в определении болезни.
- •Введение.
- •4.1. Принцип сообщения правды.
- •4.1.1. Ложь.
- •4.1.2. Право на правду.
- •4.1.3. Проблема плацебо.
- •Резюме.
- •4.2. Принцип конфиденциальности.
- •Введение.
- •4.2.1. Понятие и обязательство хранить тайну.
- •а. Естественный секрет.
- •b. Обещанный секрет.
- •c. Профессиональный секрет.
- •4.2.2. Конфиденциальность и консультация
- •4.2.3. Проблема пределов конфиденциальности.
- •a. Исключения, проистекающие из статутного права.
- •b. Исключения из решений суда.
- •ГЛАВА 5. МОДЕЛИ ОТНОШЕНИЯ ВРАЧ-ПАЦИЕНТ
- •5.2. Техническая модель отношения врач-пациент.
- •5.3. Коллегиальная модель отношения врач-пациент.
- •5.4. Контрактная модель отношения врач-пациент.
- •5.5. Договорная модель отношения врач-пациент.
- •2. СМЕРТЬ И УМИРАНИЕ.
- •Введение.
- •ГЛАВА 6. ДЕФИНИЦИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СМЕРТИ.
- •6.1.Проблема определения смерти.
- •6.1.1. Исторические предпосылки.
- •6.1.2. Вопросы терминологии.
- •6.2. Критерии смерти.
- •6.2.1. Традиционные критерии.
- •6.2.2. Смерть мозга.
- •6.2.3. Постоянное бессознательное состояние.
- •a. Необратимая кома.
- •b. Постоянное вегетативное состояние.
- •6.2.4. Вегетативное состояние.
- •Резюме.
- •ГЛАВА 7. ЭТИКА ПОДДЕРЖИВАЮЩЕГО ЖИЗНЬ ЛЕЧЕНИЯ.
- •a. Компетентные пациенты.
- •b. Некомпетентные пациенты.
- •7.1.1. Ординарное лечение в сравнении с экстраординарным лечением.
- •7.1.2. Моральность убийства.
- •7.1.4. Убийство и позволение умереть.
- •7.1.5. Не начало лечения и прекращение лечения.
- •7.1.6. Снабжение пищей и водой.
- •7.1.7. Поддерживающее жизнь лечение и самоубийство.
- •7.2. Классические случаи в этике поддерживающего жизнь лечения: Карен Квинлан и Нэнси Крузан.
- •7.2.1. Случай Карен Квинлан.
- •a. Медицинская ситуация: кома Карен Квинлан.
- •b. Судебное сражение.
- •Правовая обстановка.
- •Дело Квинлан в судах.
- •7.2.2. Случай Крузан: Верховный Суд подтверждает право на смерть.
- •a. Пациентка: кома Нэнси Крузан.
- •7.3. Этические проблемы.
- •7.3.1. Сообщение и контроль.
- •7.3.2. Милосердие.
- •7.3.3. Пациенты в постоянном вегетативном состоянии: издержки ухода.
- •7.3.4. Виды Случаев.
- •7.3.5. «Скользкий склон».
- •Вскрытие Карен Квинлан.
- •ГЛАВА 8. ПРОСЬБЫ О СМЕРТИ.
- •8.1.1. Греция и Рим.
- •8.1.2. Иисус и Августин.
- •8.1.3. Западные философы.
- •a. Фома Аквинский.
- •b. Монтень, Спиноза и Донн.
- •d. Кант.
- •e. Милль.
- •8.2.1. Случай Боувиа.
- •b. Юридическое сражение: отказ от питания.
- •Последствия.
- •8.2.2. Случай Макафи.
- •b. Судебное дело: качество ухода и право умереть.
- •Последствия.
- •8.3. ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ.
- •8.3.1. Концепция содействия в самоубийстве.
- •a. Определения.
- •b. Аргументы за и против содействия в самоубийстве.
- •c. Замечание о самоубийстве без содействия.
- •8.3.2. Рациональность и компетентность.
- •8.3.3. Автономия.
- •ГЛАВА 9. СМЕРТЬ С УЧАСТИЕМ ВРАЧА.
- •9.1. История вопроса: эвтаназия.
- •9.1.1. Древняя Греция и Клятва Гиппократа.
- •9.1.2. Нацисты: принудительная "эвтаназия".
- •9.1.3. Добровольная эвтаназия в Нидерландах.
- •9.3. Этические проблемы.
- •9.3.1. Автономия пациентов.
- •9.3.2. Риск ошибки.
- •9.3.3. Милосердие.
- •9.3.4. Облегчение боли.
- •9.3.5. Роль врачей.
- •a. Врачи как исцелители.
- •b. Врачи как адвокаты пациента.
- •9.3.7. "Скользкий склон".
- •3. НАЧАЛО ЖИЗНИ.
- •ГЛАВА 10. ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ АБОРТА.
- •Введение.
- •Этика и религия.
- •Право и этика.
- •10.1. ИСТОРИЯ ВОПРОСА: ПЕРСПЕКТИВЫ ПО АБОРТУ.
- •10.1.1. Краткий исторический обзор.
- •10.1.2. Современные события.
- •10.2. Определение и виды аборта.
- •10.3. Моральный статус плода.
- •10.3.1. Пределы рационального аргумента.
- •10.3.2. Требования защиты маргинализованных.
- •Резюме.
- •10.4. Права беременных женщин.
- •10.4.1. Беременная женщина и аборт.
- •10.4.2. Мотивы аборта.
- •10.4.3. Медицинский аборт.
- •10.4.4. Немедицинские аборты.
- •10.4.5. Социальная поддержка и проблема аборта.
- •10.4.6. Этика и трагедия.
- •10.5. Аборт и поставщик медицинской услуги.
- •Введение.
- •10.5.1. Аборт и персональная этика.
- •10.5.2. Аборт и институциональная политика.
- •10.5.3. Немедицинский аборт.
- •10.5.4. Принуждение и аборт.
- •4. СТОМАТОЛОГИЯ.
- •11.2. Проблемы и темы в стоматологической этике.
- •11.2.1. Главный клиент.
- •11.2.3. Иерархия центральных ценностей.
- •11. 2.4. Компетентность.
- •11.2.6. Отношения с другими представителями профессии.
- •11.2.8. Организованная стоматология.
- •УКАЗАТЕЛЬ.
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
го зла. Если мы изолируем себя как отшельники, мы лишим себя выгод социальной жизни и увеличим риск в отношении нашей жизни. Хуже, однако, наше бегство от зла часто оставляет злодеев безнаказанными, а жертвы в худшем положении, чем прежде. Нет простого выхода. Мы нуждаемся в спецификациях принципа "не навреди", которые дадут нам возможность делать, по крайней мере, грубые суждения относительно того, какого зла избегать.
2.1. Принцип милосердия.
Как мы отметили в предыдущем разделе, индивидуальный человек – ценность сама по себе, а все другие вещи, должны оцениваться по их последствиям для индивидуума. Практически, некоторые вещи необходимы для достоинства человеческой личности. Другие вещи, типа пищи гурмана и одежды дизайнера, являются просто полезными. Эти просто полезные блага, не необходимые для человеческого достоинства, могут, при определенных условиях, ставиться в зависимость от блага других людей и общества.
Вещи, необходимые для человека, чтобы оставаться человеком и сохранять достоинство, находятся в начале списка благ, которых следует добиваться. Обычно, список необходимых благ содержит питание (включая, и продовольствие и воду), жилище и одежду, также как членство в социальных группах, необходимое для психологического роста человека. Много людей также включили бы в этот список здравоохранение как необходимое благо. Мы говорим, что эти вещи обычно необходимы для человека, чтобы оставаться человеческой личностью. Однако в медицинской этике мы столкнемся со случаями, в которых даже снабжение пищей или продолжение медицинского обслуживания может уничтожать человеческое достоинство и поддерживать скорее "растительный организм", чем человека (см. главу 3).
Однако часто вопрос касается не просто решения, какие блага являются необходимыми благами, а какие являются просто полезными для нас самих, но ситуаций, в которых усилие к получению лучшего результата или попытка сохранить нас самих может находиться в противоречии с благом других людей. В этих случаях, наше улучшение часто подчиняется их выживанию. Иногда, обязательство уважать других может ограничивать обязательства добиваться даже этих базисных, необходимых благ. По крайней мере, люди вообще свободны, жертвовать даже своими базисными благами, чтобы сохранить базисные блага для других. Таким образом, человек может отказаться от медицинского обслуживания, чтобы не лишать свою семью ее базисных благ.
Как мы уже видели в разделе об автономии, даже право врача, или другого поставщика медицинских услуг, оказывать помощь, ограничено необходимостью уважения свободы пациента и потребностью в информированном согласии пациента или его законного заместителя. Таким образом, здесь при-
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 47
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
сутствует напряженность между уважением свободы и возможностью обеспечить то, что профессионал здравоохранения может считать в наилучших интересах пациента40.
Общество, к которому мы принадлежим, находится среди наиболее необходимых благ. Мы зависим от общества в отношении почти любого мыслимого блага и, таким образом, обязаны быть членами различных сообществ, сотрудничать с ними и оказывать им содействие, также как соблюдать их правила. Необходимые блага этих обществ возлагают на нас обязательства. Мы должны принимать во внимание эти социальные обязательства при решении, каких благ следует добиваться. Это предполагает, конечно, что общество является справедливым и не пытается полностью подчинять индивидуума группе.
Практически, большинство благ, которые мы должны делать, определено в соответствии с социальным соглашением, по закону ли или обычаю также как благодаря связям, ролям, или соглашениям. Эти спецификации следуют из действий, и обществ и личностей. В результате, может существовать значительное колебание между обществами и индивидуумами. Таким образом, хотя все общества имеют общие основные обязательства, спецификация между обществами значительно варьируется. Все общества должны требовать содействия от их членов, но они требуют различные вклады, например, налоги или персональное обслуживание, в зависимости от истории и формы правления (правительства) в конкретном обществе. Хотя все люди должны иметь доход, они значительно варьируются в способе, который они выбирают, чтобы приобрести этот доход. Некоторые работают по найму и приобретают набор обязательств; другие вступают в индивидуальные контрактные отношения с рядом заказчиков и, таким образом, имеют иные обязанности. Даже брачный контракт устанавливает связь и определяет набор обязательств, которые исключают другие определенные отношения. Отношение отца и матери к их детям создает специфические обязательства, которые имеют приоритет над другими обязательствами. Врачи, и другие поставщики медицинских услуг, имеют подобные роли, которые они исполняют. В медицинских профессиях, право, обычай, связь и контракт (договор) являются особенно важными, поскольку специфическая роль поставщика медицинской услуги определяет отношение к пациенту. Профессионал, кроме того, притязает на то, что он делает некоторые вещи, подразумеваемые в цели профессии. Они – общие блага, которые профессионал обязан предоставить. Контракт между профессионалом и пациентом затем определяет индивидуальное благо, которое профессионал обязан предоставить. Обратите внимание, что врач или медсестра не может претендовать на то, чтобы делать больше, чем их специфическое образование и умения позволяют. Не могут они также делать больше того, на что соглашается пациент.
Врачи, или другие поставщики медицинских услуг, – не мудрецы, способные к решению всех проблем, и, таким образом, не должны пытаться де-
40Engelhardt H.T.jr. The foundations of bioethics. – N.Y.; Oxford: Oxford univ. Press, 1986. – XVI, 398 p.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 48