А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
нятие автономии до того, как описывать этический принцип уважения автономии личности и его значение для биомедицинской этики.
1.1. Понятие автономии.
Автономия суть термин, производный от греческих слов autos ("сам") и nomos ("обычай", "правление" или "закон"). Его впервые стали использовать, подразумевая самоуправление, в греческих полисах, где граждане сами принимали свои законы. Термин "автономия" с тех пор употребляется, чтобы указывать на ряд понятий, включая: самоуправление, право на основные свободы, право на невмешательство, право на индивидуальный выбор, право на свободу следовать согласно своей собственной воле и бытность самим собой.
В дискуссиях по этике, автономию обычно определяют как самоуправление или самоопределение (свободное волеизъявление). Люди поступают автономно, когда они, а не другие, принимают решения, влияющие на их жизнь, и действуют на основе этих решений.
Мы действуем автономно, когда наши действия – результат нашего обдумывания и выбора. Быть автономным, значит быть самоопределяемым. Следовательно, автономия нарушается, когда нас принуждают действовать физической силой или явными и неявными угрозами или когда мы действуем, находясь в заблуждении, или под влиянием факторов, которые вредят нашему суждению.
Мы связываем автономию с состоянием, которое мы приписываем рациональным агентам1 как личностям в моральном смысле. Моральные теории обращаются к идее, что люди – по своей природе уникально компетентные, чтобы решать, что является в их собственных наилучших интересах. Это так, потому что они – цели в себе, а не средства для некоторой другой цели. Как таковые, личности имеют неотъемлемую ценность, а не лишь инструментальную ценность. Другие имеют долг признать эту ценность и избегать обращаться с людьми, как если бы они были только инструментами, которые нужно использовать, чтобы достигнуть цели, выбранной кем-то еще. Рассматривать кого-либо, как будто он испытывает недостаток автономии, значит, таким образом, рассматривать его меньше чем как личность.
Рассмотрим следующие случаи:
1 Рациональный агент – человеческое существо, способное принимать решения и быть ответственным за собственные действия. Таким образом, человек – это живой агент, наделенный способностью принимать решения, делать выбор и быть креативным. См.: Райкрофт Ч. Критический словарь психоанализа / Пер. с англ. – СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 1995. –
С. 2, 181.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 15
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
1)Государство решает требовать, чтобы все поведенческие врачи (то есть все, кто используют методики психологического кондиционирования2, чтобы изменять модели поведения) были или имеющими лицензию психологами или психиатрами.
2)Член секты Свидетелей Иегóвы, которая оппозиционно настроена в отношении переливания крови и продуктов крови, отказывается соглашаться на необходимую аппендэктомию. Но когда его аппендикс разрывается, и он впадает в бессознательное состояние, хирург-резидент оперирует и спасает его жизнь.
3)Врач решает не сообщать родителям младенца, который умер вскоре после рождения, что причиной смерти был непредсказуемый врожденный дефект, потому что он не желает оказывать влияние на их желание иметь ребенка.
4)Сторож, работающий в начальной школе, консультируется с психиатром, нанятым школьным советом и сообщает ему, что он имеет два случая, когда он приставал к маленьким детям; психиатр решает, что его долг сообщить об этом школьному совету.
5)У шестилетней девочки в школе обнаруживается сильная лихорадка, сопровождаемая интенсивной рвотой и конвульсиями. Ребенка быстро доставляют в близлежащую больницу. Лечащий врач ставит диагноз менингита
извонит родителям за разрешением начать лечение. Оба родителя – последователи учения "христианская наука", и они настаивают, чтобы их ребенку не предоставляли никакого медицинского лечения. Так или иначе, врач начинает лечение, а родители позже предъявляют иск врачу и больнице.
6)Тридцатилетняя женщина, которая находится на двадцать четвертой неделе беременности, вовлечена в автомобильную катастрофу, которая оставляет ее с повреждением спинного мозга. Ее врач сообщает ей, что она имела бы больше шансов восстановления (выздоровления), не имея, она беременности. Тогда она просит искусственного прекращения беременности. Больница не соглашается с ее решением и получает распоряжение суда, запрещающее аборт.
Возможно, во всех этих случаях присутствует не одна моральная проблема. Скорее, имеется комплекс связанных проблем. Каждый случай включает действие от лица кого-то еще – другого индивидуума, широкой публики, или специальной группы. И каждое действие входит в конфликт с автономией, пожеланиями, или ожиданиями некоторого человека или группы людей. Все эти случаи можно рассматривать как случаи, включающие нарушения автономии индивидуумов.
1)законы, требующие лицензию, чтобы проводить лечение, ограничивают действия индивидуумов, которые не приобретают квалификацию для лицензии;
2)свидетелю Иегóвы дается кровь, которую он не желает;
2 Психологическое кондиционирование – выработка у больного неврозом стойких условных рефлексов, способствующих восстановлению адекватного поведения.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 16
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
3)информация, решающая для принятия решения, утаивается от родителей ребенка с генетической болезнью, так что их будущее решение не может быть правильно информированным;
4)нарушая конфиденциальность, психиатр узурпирует прерогативу сторожа сохранить секретную информацию, которая может навредить ему;
5)проведением лечения девочки с менингитом, врач нарушает вообще признанное право родителей принимать решения относительно благополучия их ребенка;
6)отказом в просьбе женщины об аборте, больница и суд вынуждает ее оставаться беременной против ее желания.
Высокая ценность, которую мы придаем автономии, основана на понимании, что без нее мы можем делать очень немного в нашей жизни. В ее отсутствие, мы станем творениями других людей, и наши жизни примут формы, которые они выберут для нас. Без того, чтобы быть способными действовать способами, которые создают нашу собственную судьбу, преследуя наши цели и, принимая наши собственные решения, мы не реализуем потенциал, который мы имеем как рациональные агенты. Автономия дает нам благоприятную возможность творить самих себя; даже если мы неудовлетворенны результатом, мы имеем удовлетворение от осознания, что ошибки были наши собственные. Мы, по крайней мере, действовали как рациональные агенты.
Одна из традиционных проблем социальной организации – структурировать общество таким способом, чтобы автономия индивидуумов сохранялась бы и поддерживалась. Однако, автономия – вовсе не абсолютная или безусловная ценность, но только одна среди многих других. Например, немногие желали бы жить в обществе, в котором Вы могли бы делать то, что Вы хотите, только если бы Вы имели физическую силу, чтобы получить желаемое. Так как осуществление автономии одного человека, вероятно, войдет в конфликт с осуществлением автономии другого, мы желаем принимать некоторые ограничения, чтобы сохранить так много из нашей собственной свободы насколько это возможно. Мы оцениваем нашу собственную безопасность, возможность выполнить наши планы в мире, жизни других рациональных существ и, возможно, даже их благополучие.
Оттого что автономия настолько базисная для нас, мы обычно рассматриваем ее как не требующую какого-либо оправдания. Однако, это предрасположение в пользу автономии означает, что для того, чтобы нарушить чью-то автономию, чтобы пренебречь пожеланиями человека и сделать бессильной его способность к действию, требуется, чтобы мы предоставили сильное оправдание. Были предложены разные принципы, чтобы оправдать условия, которые дают нам право на ограничение автономии.
Эта общая характеристика требует пояснений, поскольку автономия является сложным понятием.
Некоторые специалисты в области биомедицинской этики (например, Mappes и Zembaty) проводят концептуальное различение нескольких смыслов автономии. Так, проводят различие между автономией как свободой действия, автономией как свободой выбора и автономией как способно-
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 17
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
стью эффективно обдумать ситуацию3. Это делается для того, чтобы вне-
сти ясность в некоторые проблемы, возникающие по поводу обоснованности нарушений или ограничений индивидуальной автономии. Краткое обсуждение этих трёх смыслов автономии поможет нам выделить различные способы, какими поступок, логическое размышление или выбор могут быть менее чем полностью автономными.
1.1.1. Автономия как свобода действия.
Когда автономию отождествляют со свободой действия, ее, прежде всего, описывают, противопоставляя принуждению. Принуждение всегда предполагает умышленное применение силы или угрозу причинения вреда.
"Цель принуждения – заставить человеческую личность быть вынуж-
денной, делать что-либо, что она, в противном случае, не пожелала бы делать"4.
"Явное" принуждение предполагает применение физической силы. "Диспозициональное" принуждение предполагает угрозу причинить вред. Беспринципный медик-исследователь, например, мог в буквальном смысле слова заставить отдельных людей участвовать в качестве объектов исследований, как это делали в нацистской Германии. Это явное принуждение. Но исследователь мог бы также добиться желательного участия, угрожая сопротивляющемуся пациенту причинить некоторый вред, как, например, отменить лечение, которое необходимо для исцеления пациента. Это диспозициональное принуждение. Кроме того, касаясь угрозы навредить, люди могут принуждать других людей прямо или принятием законов, которые угрожают им принести вред. Например, врач удерживается от выполнения некоторых поздних абортов посредством законов, которые угрожают причинить вред (в виде наказания) тем, кто делает такие операции.
1.1.2. Автономия как свобода выбора.
Предположим, некая женщина, тщательно взвесив все альтернативы, решает, что аборт является лучшим решением в её положении. Если она очень бедна, а общественные фонды, чтобы оплатить аборт, не ожидаются, она не свободна, поступать в соответствии со своим решением. Заметим, что отсутствием свободы она не обязана принуждению. Тем не менее, её автономия ограничена, потому что круг её выборов суживается.
То же самое верно и относительно ослабленного, смертельно больного пациента, который желает ускорить процесс умирания, но быть может, не способен осуществить это, потому что его физическая слабость делает невозможными какие-либо действия. Если другие не склонны, помочь ему, ус-
корив смерть, свобода выбора пациента ограничивается.
3Biomedical ethics / Ed. by Mappes Th.A., Zembaty J.S. - 2d ed. - N.Y. etc.: McGraw-Hill, 1986.- P. 26-
4Biomedical ethics / Ed. by Mappes Th.A., Zembaty J.S. - 2d ed. - N.Y. etc.: McGraw-Hill, 1986. - P. 26.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 18