А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
Крест»57), сделали такие попытки переложить экономическое бремя неэффективными. Следует выработать новые механизмы, чтобы охватить всех, не имеющих средств оплатить медицинские услуги, идя на встречу нуждам учреждений, предлагающим медицинское обслуживание. Общество стоит перед проблемой, в какой степени требовать от учреждения здравоохранения заботиться о неимущих пациентах без компенсации, и в каком объеме общество оплатит обслуживание тех, кто не могут оплачивать услуги. Короче говоря, мы возвращаемся к проблеме макрораспределения. В конечном счете, проблемы не могут быть решены на институциональном уровне без обращения к социальному уровню.
d. Распределение ресурсов пациентом.
Пациент должен принять решение относительно распределения своих ресурсов между всеми своими потребностями, включая нужды семьи. Например, родитель под 65 лет без медицинского страхования и никакого права на общественные фонды должен будет решить обращаться ли с ребенком к врачу или в больницу. Он должен учитывать при этом не только медицинское состояние ребенка, но также и потенциальный экономический ущерб семье, который могли бы причинить, возникающие в результате счета. Пациенты уже ограничиваются экономической и социальной организацией здравоохранения и принимают решения по поводу распределения на основе тщательных вычислений результатов и затрат. Другими словами, родитель должен спросить, «болен ли ребенок в достаточной мере, чтобы оправдать оплату врача или проблема получения медицинского помощи пройдет сама собой?» Неопределенность и компромиссы в этом решении настолько неподатливы, что, кажется, нет никаких ясных этических принципов для индивидуума за исключением того, что все релевантные факторы должны быть рассмотрены в контексте макрораспределения обществом ресурсов.
3.2. Макрораспределение: теории и их пределы.
Существует множество теорий, предложенных для решения проблемы распределения. Большинство этих теорий не оправдывает ожиданий, потому что они игнорируют один, или большее количество факторов действительности, которые мы перечислили в начале главы. Мы рассмотрим несколько из этих подходов (справедливость как право на обладание (entitlement), как равенство, как честность, как основанная на потребности, как основанная на правах, и как полезность) как примеры некорректных теорий, каждая из которых, однако может научить нас чему-нибудь относительно природы справедливого распределения.
57«Синий Крест» (Общество Синий крест) – протестантская секта.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 72
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
3.2.1. Эгалитарная (уравнительная) справедливость.
Эгалитарные теории справедливости требуют равного распределения благ в обществе или, по крайней мере, распределение на основе равной возможности. Эти теории обращаются в известном смысле к факту, что каждый человек является по природе благом, и, таким образом, равным любому другому человеку.
Апелляция к фундаментальному равенству людей звучит хорошо, но является абстрактной и, следовательно, легко вводящей в заблуждение. Она обходит факт, что человеческие потребности не равны и, следовательно, если достоинство каждого человека должно быть защищено, эти потребности должны быть удовлетворены неравными способами. Например, равное распределение товаров настоящим бесхитростным способом вело бы к тому, что каждый получал одинаковый товар, нуждался ли он в нем или нет, и хотел бы он его или нет. Это оставляло бы некоторым слишком много, а другим не достаточно, чтобы защитить их жизнь и достоинство. Такое игнорирование фактических потребностей индивидуумов не только отрицает достоинство личности, но фактически делает общество бессмысленным.
Равенство возможности часто приводится в качестве правильного способа справедливого обеспечения человеческого равенства, но это также ведет к мерам, которые не признают достоинство уникальных личностей. Неспособный к обучению ребенок может иметь ту же самую возможность идти в школу, как здоровый ребенок, но неспособность к обучению будет делать невозможным для него воспользоваться преимуществом от этой возможности одинаковым образом. Равная возможность бессмысленна, если индивидуумы не имеют таланта и силы пользоваться данной возможностью. Короче говоря, попытка защищать базисное равенство, требуя равенства распределения, может уничтожить базисное равенство, потому что она игнорирует неравенство потребностей.
Дополнительная проблема с этими схемами распределения состоит в том, что они не учитывают проблемы дефицита. Если нет достаточного количества, чтобы одинаково хватало на всех, и предоставлять всем приличный базисный минимум, то все, за исключением самых здоровых или наименее нуждающихся, будут страдать. В контексте дефицита ресурсов, попытка обеспечивать равенство вела бы к гибели тех индивидуумов, которые имели бы большие потребности.
Эти эгалитарные теории также игнорируют факт человеческого эгоизма. Некоторые люди будут проявлять активность, чтобы произвести излишек, только при условии, что им дают большую долю из благ общества. Если эгалитаризм уничтожит систему вознаграждения, которая признает эгоизм как сильный фактор в человеческой жизни, он может создать общество, в котором дефицит ресурсов фактически увеличится. Это вызовет не только экономическую проблему, но также и политическую, поскольку станет ясной неспособность общества обеспечить своих членов.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 73
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
3.2.2. Справедливость как право на обладание.
Согласно справедливости теории права на обладание, блага должны быть распределены в соответствии с системой контрактов, и единственными требованиями справедливости являются требования, окружающие значение и выполнение тех контрактов. Пока человек не имеет действительного и обеспечиваемого применением юридической санкции контракта, устанавливающего право на благо, типа медицинской услуги, он не имеет никакого права на него. Действительный договор включает соглашение юридически компетентных лиц о вознаграждении (компенсации) – то есть в отношении чеголибо ценного.
Система права на обладание обнаруживается в такой экономической рыночной системе, которая существует в Соединенных Штатах. (В России в настоящее время имеет тенденция привить эту систему на нашей почве.) Если человек не можете оплатить что-либо или иметь контракт на него, он не имеет никакого права на это. В самом простом случае, это подразумевало бы, что, если Вы не могли бы оплатить ваше медицинское обслуживание или не имели бы медицинского страхования (компании, обусловленной договором оплатить ваше медицинское обслуживание), Вы справедливо не получите никакого медицинского обслуживания вообще. Так как теория права на обладание является очень важной в рыночной экономике, а рынок существенно влияет на нашу жизнь, то часто первым приходит на ум именно справедливость в смысле права на обладание.
Справедливость теории права на обладание, однако, оскорбляет наши общие моральные чувства по некоторым важным пунктам. Наиболее важным, для наших целей, является тот, что кажется неправильным, что человеку не дают некоторые базисные социальные блага, как, например, жилье, продовольствие или медицинское обслуживание, потому что не по собственной его вине, он не имеет какой-либо формы контрактного права на обладание ими. Мы склонны чувствовать, что достоинство даже некомпетентного или нищего человека требует, чтобы они получили, по крайней мере, базисные продовольствие, защиту, и медицинское обслуживание, даже если они не могут оплатить их. Действительно, мы потрясены, когда мы слышим о людях, спящих на нагревающихся решетках зимой, едящих из мусорных баков, или сваливаемых в общественной больнице и затем умирающих, потому что они не были приняты в ближайшей больнице. Мы чувствуем, что люди могут справедливо требовать блага на основе потребности. Так как это базисное благо, так или иначе, жизненно необходимо их достоинству и их существованию в этом обществе, они, по справедливости, должно получить его. Некоторые вещи более важны, чем способность платить.
Игнорируя потребность, теория права игнорирует достоинство или свойственную человеку ценность, заменяя его контрактом. Следует заметить, что даже американцы никогда последовательно не следовали теории права на обладание во всех областях.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 74
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
3.2.3. Теория «справедливость как честность».
В теориях "справедливость как честность" (преимущественно Rawls, 197158), делается попытка сбалансировать базисное равенство людей с неравенством их способностей и обстоятельств. С одной стороны, моральное равенство личностей защищается системой свобод, разработанных, чтобы гарантировать базисное политическое равенство всех граждан. С другой стороны, так как неравенство способностей и потребностей будет влиять на место индивидуума в обществе и его благосостояние, справедливость как честность допускает неравенства при условии, что любая модель неравного распределения оценивается из перспективы его влияния на наименее преуспевших людей в обществе.
Эти неравенства следуют из "естественной лотереи", которая распределяет такие факторы как генетический вклад, поддержка семьи, и движущие амбиции индивидуума. Эти естественные вклады будут влиять на экономический и политический успех, но они, по этой теории, преимущества или недостатки, которые являются незаслуженными. Следовательно, центральная забота системы распределения – нейтрализовать действие этой "естественной лотереи".
Подчеркивая влияние схем распределения на наименее удачливых людей, справедливость как честность объясняет при помощи нашей моральной интуиции здравого смысла, что человеческое достоинство требует, чтобы людям, не имеющим благоприятных условий, давалось специальное возмещение. Это приводит к заботе, чтобы социальные учреждения работали так, чтобы преодолеть результаты этой естественной лотереи, компенсируя естественные неравенства смягчением моделей распределения.
Наше возражение на справедливость как честность опирается на два ос-
нования. Первое состоит в том, что принцип оценки любой схемы распределения действием на наименее преуспевших людей является опасно неопреде-
ленным. Чье суждение, и какие критерии должны использоваться в оценке последствий для наименее преуспевших людей? Если преуспевшие должны быть судьями, справедливость как честность ставит лису во главе курятника. Настолько много схем распределения могут быть оправданы этим способом, что принцип никогда не предотвратил бы эксплуатации "имущими" "неимущих". Если, с другой стороны, должен судить не имеющий благоприятных условий, мы подвергаемся риску, что будут существовать неадекватные условия для экономического вклада, а также для лидерства и других долгосрочных политических интересов.
Второе возражение состоит в том, что справедливость как честность, в конечном счете, отрицает достоинство индивидуума. Конечно, имеют место факты, что естественные различия влияют на процветание человека и его удачу. Но также имеются доводы, что определение того, как эти различия влияют на человека, может легко привести к подчинению достоинства инди-
58 Rawls John. A Theory of Justice. Cambridge, MA: Belknap Press of Harvard University Press, 1971. (Ролз Дж. Теория справедливости. – Новосибирск: Изд-во Новосиб. ун-та, 1995).
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 75