А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
Альцгеймера, в то время как у детей это – заключительная стадия ряда дегенеративных и метаболических98 заболеваний детства.
Третья форма – врожденное вегетативное состояние, вторичное к ряду серьезных врожденных мальформаций99 мозга, присутствующих при рождении, типа анэнцефалии.
Вегетативное состояние рассматривается устойчивым, когда оно присутствует более длительный период, чем один месяц, в острой форме, и постоянным (необратимым), когда условие становится необратимым. Точная распространенность неизвестна, но оценено, что в Соединенных Штатах имеются приблизительно 10.000-25,000 взрослых и 4,000-10,000 детей в вегетатив-
ном состоянии (Multisociety Tasr Force on PVS, 1994). Этот синдром, когда он становится необратимым, является главным неврологическим условием, которое является прототипом для формулировки смерти высшего мозга.
6.2.4. Вегетативное состояние.
Вегетативное состояние характеризуется потерей всех высших функций мозга, с относительным сохранением функций ствола мозга. Так как функции ствола мозга все еще присутствуют, активизирующие механизмы, содержащиеся в стволе мозга, относительно не повреждены, и, следовательно, пациент не в коме. Пациент имеет циклы сон/бодрствование, но никогда не проявляет какие-либо признаки сознания, понимания, сознательного взаимодействия с окружением, или целенаправленных движений. Таким образом, пациент может быть активен, но всегда не осознающим – бессмысленное бодрствование.
В отличие от смерти мозга, где патология и последовательность изменений – относительно одинакова, независимо от первичной причины повреждения мозга, патологические изменения в вегетативном состоянии изменяются в основном с причиной бессознательного состояния. Несмотря на то, что существует множество разнообразных причин, есть две наиболее общих при-
чины острой формы – травма головы и гипоксически-ишемическая энце-
фалопатия. В травме головы, главное повреждение происходит из-за рвущихся повреждений подкоркового белого вещества (тракты волокна, соединяющие клеточные тела мозговой коры с остальной частью мозга) мозговых полушарий. В гипоксически-ишемической энцефалопатии, первичное повреждение происходит в нейронах непосредственно в мозговой коре. Эти различные образцы повреждения мозга важны по нескольким причинам: 1) какие возможности для восстановления неврологических функций и 2) время, необходимое, чтобы установить необратимость изменения согласно основной причине.
Для пациентов – взрослых и детей –, находящихся в гипоксическиишемическом вегетативном состоянии дольше, чем три месяца, прогноз для
98Нарушения обмена веществ.
99Врожденные пороки.
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 117
А.Н. Бартко, Е.П. Михаловска-Карлова. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы.
восстановления одинаково мрачен. Громадное большинство тех, кто восстанавливается и поправляется после гипоксически-ишемического инсульта на мозг – те, кто восстановили сознание в первые три месяца. Для взрослых в травматическом вегетативном состоянии, большинство, кто поправляется, будет обычно восстанавливать сознание в пределах шести месяцев повреждения. Прогноз для восстановления детей в травматическом вегетативном состоянии немного более благоприятен, чем для взрослых (Council on Scientific Affairs and Council on Ethical and Judicial Affairs. 1990). Однако и у детей и взрослых, период наблюдения, по крайней мере, в двенадцать месяцев, может быть подходящим перед установлением необратимости (The Multi-Society Task Force on PVS, 1994).
Несмотря на то, что были установлены специфические медицинские критерии для смерти мозга многочисленными организациями во всем мире, не было установлено никаких сравнимых критериев для диагноза вегетативного состояния. Маловероятно, чтобы какие-либо критерии, такие же специфические как для смерти мозга, будут сформулированы в ближайшем будущем, потому что диагноз вегетативного состояния является далеко не таким точным и окончательным. Определение необратимости в смерти мозга обычно занимает часы и не изменяется в соответствии с этиологией. В то время как могут требоваться месяцы, чтобы установить необратимость в постоянном вегетативном состоянии, и время, необходимое, чтобы установить эту необратимость, изменяется в основном с причиной и возрастом (Рабочая группа Института медицинской этики (Institute of Medical Ethics Working Party). 1991).
Так как все пациенты в вегетативном состоянии находятся в бессознании, они неспособны, испытать страдание любого рода – психологическое или физическое. Эти пациенты обычно проявляют периоды открытия и закрытия глаз, сопровождающие циклы сон/пробуждение (бодрствование). Они также могут демонстрировать ряд выражений лица и движений глаз, которые происходят из более низких центров мозга и не указывают на сознание. Они могут, кажется, временами улыбаться и строить гримасы, но наблюдение в течение длительного периода времени не обнаруживает никакого доказательства какого-либо добровольного взаимодействия со средой или самопонимания (Исполнительный Совет, Американская Академия неврологии (Executive Board, American Academy of Neurology). 1989). Нейровизуальные исследова-
ния, типа аксиальной компьютерной томографии (АКТ) и ядерно-магнитный резонанс (ЯМР), может быть полезен в установлении серьезности и необратимости повреждения мозга. После нескольких месяцев в вегетативном состоянии, мозг начинает показывать прогрессивную атрофию, прежде всего мозговых полушарий. Потеря сознания и неспособности испытывать страдание, установленное на основе клинических наблюдений, была подтверждена измерением метаболизма глюкозы и кислорода на уровне мозговой коры просмотром позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ). Эти исследования показали 50-60 процентное уменьшение в мозговом корковом метаболизме,
Ч.2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. 118