Вивчення епідемічного процесу в госпітальних умовах

Об'єкт вивчення

М етоди,які сприяють епідеміологічній діагностиці

З адача епідеміологічної діагностики

М етоди діагнос-

тики

епідеміч-ного процесу

Епідеміологічний нагляд (інфекційний контроль) за ВЛІ.

Структура епідеміологічного нагляду за ВЛІ.

1. Інформаційно-аналітична підсистема.

1.1. Облік і реєстрація випадків ВЛІ.

1.2. Розшифровка етіологічної структури ВЛІ.

1.3. Санітарно-бактеріологічне дослідження об'єктів навколишнього

середовища в ЛПЗ.

1.4. Мікробіологічний моніторинг видового складу циркулюючих мікроорганізмів

1.5. Моніторинг спектра резистентності госпітального штаму до антибіотиків,

антисептиків, дезінфектантів

1.6. Контроль за станом здоров'я медичного персоналу.

1.7. Аналіз носійства медичним персоналом епідемічно значущих мікроорганізмів

1.8. Моніторинг якості стерилізації виробів медичного призначення, розчинів

лікарських препаратів

1.9. Моніторинг санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режимів в ЛПЗ.

2. Діагностична підсистема.

2.1. Епідеміологічний аналіз.

2.1.1. Оперативний.

2.1.2. Ретроспективний

- вивчення закономірностей епідемічного процесу;

- виявлення факторів (детермінант епідемічного ризику);

- кількісна оцінка причинно-наслідкових зв’язків

2.2. Епідеміологічний діагноз

2.3.Визначення адекватних об’ємів профілактичних та протиепідемічних заходів з урахуванням епідемічної ситуації

2.4. Прогноз епідемічної ситуації

3.Управлінська підсистема.

3.1. Оцінка якості профілактичних та протиепідемічних заходів.

3.2. Прийняття управлінських рішень.

Основними задачами епідеміологічного нагляду є:

1. Інформаційна підсистема.

1.1.Організація обліку реєстрації госпітальних інфекцій.

Інформаційною базою організації інфекційного контролю є раціонально сформована система реєстрації й обліку всіх ВЛІ, включаючи в себе як внутрішньолікарняні випадки інфекції, так і внутрішньоутробні й інтранатальні. Схема реєстрації й обліку ВЛІ являє собою інструмент, що дозволяє проводити точну і своєчасну діагностику. Реєстрація й облік ВЛІ проводяться на підставі переліку захворювань, що підлягають реєстрації. Перелік і класифікація ВЛІ й ін. патології, що підлягає обліку, ґрунтується на стандартних визначеннях (діагностичних критеріях), розроблених для кожної нозологічної форми. Для реалізації задач цього розділу діяльності необхідна попередня робота зі стандартизації й оптимізації записів в історії хвороб (пологів), з метою можливості реалізації діагностичних алгоритмів для ідентифікації випадку ВЛІ, заснованої на стандартному визначенні (діагностичних критеріях).

Груповим захворюванням чи спалахом ВЛІ варто вважати виникнення 3-х і більш

внутрішньолікарняних захворювань, що відбулися в межах коливань одного інкубаційного періоду і зв'язані з одним джерелом інфекції і загальних факторів передачі.

На кожен випадок ГВЗ у стаціонарі (відділенні), відразу після його встановлення, подається екстрене повідомлення, у санітарно-епідеміологічну станцію відповідної території (ф. 058/о), а також здійснюється запис у журналі реєстрації інфекційних хворих (ф.060\о) стаціонару (відділення).

Не пізніше наступного дня з моменту одержання екстреного повідомлення лікар-епідеміолог територіальної СЭС і співробітник стаціонару, відповідальний за протиепідемічний режим, повинні провести детальне епідеміологічне розслідування щодо виявлення можливого джерела інфекції, шляхів і факторів передачі, організувати і здійснити заходи з метою попередження подальшого поширення захворювання.

У випадку виникнення ВЛІ лікар-епідеміолог стаціонару лікарняної установи з завідувачами структурними підрозділами повинні:

- провести активне виявлення причин виникнення ВЛІ шляхом здійснення оперативного і ретроспективного аналізу документації;

- контролювати подальше виявлення і щоденну (оперативну) реєстрацію всіх форм гнійно-септичних інфекцій;

- знайти випадки порушення санітарно-епідемічного режиму;

- проаналізувати результати бактеріологічних досліджень, отримані протягом попередніх 3-х місяців;

- визначити незвичайні реакції на введення імунобіологічних і інших препаратів, розслідувати причини їхнього виникнення й інформувати керівництво закладу з метою вживання невідкладних заходів.

Лікар, що діагностував випадок ВЛІ, повинний сформулювати діагноз з історії хвороби з чіткою вказівкою нозологічної форми і етіології (якщо вона визначена), а також повідомити про виявлений випадок госпітальному епідеміологу чи відповідальному за інфекційний контроль у відділенні, що реєструє даний випадок в журналі (заносить у комп'ютерну базу даних). Далі зведення передаються в СЕС не пізніше 12 годин для міської місцевості і 24 години для сільської місцевості. При організації системи обліку і реєстрації ВЛІ у відділенні реанімації необхідно враховувати, що прояви внутрішньолікарняного зараження можуть виникнути після переведення пацієнта з реанімації в інші відділення. Тому необхідно організовувати чіткий інформаційний взаємозв'язок між відділеннями реанімації і відділеннями, куди переводяться пацієнти.

При виявленні випадку ВЛІ в іншому відділенні у пацієнта, переведеного з реанімації, повинно бути повідомлено госпітальному епідеміологу чи відповідальному за інфекційний контроль у відділенні реанімації з вказівкою нозологічної форми і етіології інфекції. Крім того, повинні враховуватися випадки при переведенні пацієнта зі стаціонару в стаціонар, а також виявлених на патологоанатомічному розтині. З досвіду комп'ютерного моніторингу ГСІ, описуваного різними авторами, видно, що використовувані при його проведенні методологічні підходи і постановка розв'язуваних задач істотно розрізняються. Складності організації протиепідемічної роботи, спрямованої на попередження внутрішньолікарняних інфекцій, обумовлені рядом причин. Насамперед варто вказати, що ГСІ, як правило, зв'язують з умовно-патогенними мікроорганізмами, що часто є представниками нормальної флори людини. Навіть в умовах асептичних боксів виникають ендогенні післяопераційні ускладнення, викликані аутоштамами хворого.

У системі нагляду в госпітальних умовах велике значення має мікробіологічний моніторинг (на прикладі акушерського стаціонару).

Мікробіологічний моніторинг - це один з основних компонентів епідеміологічного нагляду, що дає можливість визначити етіологічну структуру ВЛІ, знайти появу і циркуляцію госпітального штаму і дати оцінку якості протиепідемічного режиму.

Мікробіологічний моніторинг здійснюється лікувально-профілактичними установами, адміністративно-територіальними СЕС, дезинфекційними станціями.

Мікробіологічний контроль стерильності проводиться лікувально-профілактичними установами (у випадку наявності баклабораторії) 1 раз на місяць, санітарно-епідеміологічними чи дезинфекційними станціями - 1 раз у квартал.

Постійному бактеріологічному дослідженню підлягають тільки епідемічно значимі об'єкти навколишнього середовища:

• лікарські форми для ін'єкцій, що готуються в аптеках ЛПЗ;

• лікарські форми для обробки слизових оболонок і догляду за шкірою немовлят;

• частини апаратів штучного дихання чи тих, котрі використовуються для інтенсивної терапії;

• розчини для поїння немовлят;

• шовний матеріал;

• матеріал для перев'язування;

• хірургічні рукавички;

• набори для первинної і вторинної обробки немовлят;

• матеріали для немовлят у стерильних біксах;

• матеріали для операційних у стерильних біксах;

• індивідуальні комплекти для прийому пологів;

• зонди, катетери;

• Інші вироби медичного призначення.

Стерильні матеріали й інструментарій досліджується лише у випадку його кількаразового використання. Інструменти одноразового використання і матеріали, що закуповуються як стерильні, не підлягають постійному мікробіологічному обстеженню, якщо не виникає підозра на їхню роль у виникненні ВЛІ.

Санітарно-бактеріологічні дослідження об'єктів навколишнього середовища проводяться в наступних випадках:

- за епідемічними показаннями;

- періодичний контроль дотримання санітарно-протиепідемічного режиму в пологовому

стаціонарі 1 раз у 3 місяці;

- з метою контролю якості заключної дезінфекції перед відкриттям акушерського стаціонару.

Під час розшифровки етіологічної структури ВЛІ немовлят і породілль необхідно враховувати результати лабораторних досліджень в акушерському стаціонарі і дані, що надходять з дитячих поліклінік і стаціонарів, жіночих консультацій, гінекологічних і хірургічних стаціонарів, прозектури.

Дані про мікробіологічне підтвердження чи змінах у діагнозі протягом 12 годин необхідно передати в територіальну СЕС з метою наступного інформування акушерських стаціонарів.

Мікробіологічний моніторинг передбачає визначення мікроорганізмів, що циркулюють у стаціонарі на підставі результатів бактеріологічного обстеження немовлят і породілль з діагнозом ГВЗ, здорових немовлят, медичного персоналу (хворих і носіїв), а також результатів санітарно-бактеріологічних досліджень.

При виявленні ВЛІ і виділенні збудника інфекції доцільно провести внутрішньовидове типування, визначення епідемічних маркерів: антибіотикограми, сіро-, біо- чи фаговарів, плазмідний профіль.

У випадку виявлення змін у спектрі домінуючих видів мікроорганізмів, що викликають ВЛІ, а також змін профілю їхньої антибіотикорезистентності необхідно внести корективи у вже складену систему профілактичних і протиепідемічних заходів з метою попередження і забезпечення зниження захворюваності ВЛІ.

Мікробіологічний моніторинг, що проводиться бактеріологічними лабораторіями, формує банк

даних:

- про видовий склад збудників ВЛІ, їхньої лікарської стійкості і її характеру;

• про серо-, фаговарів і інші ознаки мікроорганізмів, що є епідеміологічними маркерами;

• у частоті виявлення збудників ВЛІ при тих чи інших видах патології в різних відділеннях стаціонару;

• про склад мікробних асоціацій, виявлених у патологічному матеріалі від хворих;

• про пацієнтів, обстежених у зв'язку з підозрою на наявність гнійно-септичних і інших інфекційних процесів, бактеріологічно підтверджених діагнозах;

• про частоту і характер виявлених порушень мікробіоценозів ШКТ і інших біотопах пацієнтів;

• про результати обстеження контингентів ризику на носійство патогенних і умовно-патогенних мікроорганізмів;

• про дані санітарно-бактеріологічного обстеження навколишнього середовища хворого.

Бактеріологічні дослідження дозволяють виявити не тільки госпітальні епідеміологічні штами, але і їхні джерела і шляхи поширення. При епідеміологічному нагляді звичайно враховується те, що спалахи внутрішньолікарняних інфекцій можуть бути не тільки моногенними, тобто викликаними збудниками одного виду і біовару, як часто це буває, наприклад, у пологових будинках, і гетерогенними. У цих випадках в епідпроцесі беруть участь кілька популяцій мікроорганізмів різних родів, видів та інш. Іншими словами, у той самий термін спостерігаються як би кілька спалахів з різною етіологією нагноєнь чи змішаної інфекції. На підставі даних реєстрації ВЛІ і результатів мікробіологічного моніторингу епідеміолог проводить моніторинг за розвитком епідемічного процесу ВЛІ.

Моніторинг за епідемічним процесом.

На підставі даних реєстрації ВЛІ госпітальний епідеміолог проводить моніторинг за розвитком епідемічного процесу.

1.2.1.Розшифровка механізму розвитку епідемічного процесу госпітальних інфекцій шляхом виявлення джерел інфекції, шляхів і факторів передачі:

- щоденний розбір кожного знову виниклого случаю ВЛІ (чи носійства УПМ) - занос чи внутрішньолікарняне зараження, передбачуване джерело інфекції (хворий з маніфестною формою ВЛІ, пацієнт-носій УМП, носії серед персоналу, зовнішнє середовище), передбачувані фактори передачі (руки персоналу, видатковий матеріал, апаратура);

- не рідше 1 разу на місяць проводиться аналіз заносу інфекції з інших ЛПЗ з обліком етіології.

1.2.2 Виявлення провісників епідемічного неблагополуччя, спостереження за формуванням госпітальних штамів:

- не рідше 1 разу на тиждень (1 раз у 5 днів) оцінюється захворюваність по нозологічним формам з обліком етіології;

- не рідше 1 разу на тиждень оцінюється превалентність по етіології (з обліком носійства).

Постійне спостереження за санітарно-технічним станом стаціонару, попередження виникнення передумов епідемічного неблагополуччя, якими є аварійні чи інші ситуації, що сприяють контамінації мікроорганізмами об'єктів навколишнього середовища стаціонару.

Своєчасне виявлення ситуацій, що є передвісниками епідемічного неблагополуччя:

- наявність колонізації умовно-патогенними мікроорганізмами організму немовлят, породілль,

вагітних, персоналу без формування їхнього нагноєння;

- виникнення серед циркулюючих у стаціонарі штамів домінуючих видів грам негативних

мікроорганізмів (синьогнійна паличка, клебсієла, протей, ентеробактерії й ін.), а також

золотих стафілококів з маркерами госпітальних штамів (множинна стійкість до антибіотиків,

у тому числі до метициліну) чи підвищення частоти виділення визначених видів

мікроорганізмів;

- збільшення частоти виявлення умовно-патогенних мікроорганізмів на ендемічно вагомих

об'єктах навколишнього середовища в палатах, операційних (більш 15% відібраних змивів);

- бактеріального обсіменіння повітря в приміщеннях стаціонару;

- виникнення навіть одного випадку ГСІ з типовими клінічними ознаками.

Виникненню передумов і передвісників епідемічного неблагополуччя сприяють:

- порушення в постачанні гарячої і холодної води;

- аварії у водопровідній і каналізаційній мережах;

- перебої в постачанні білизни;

- порушення термінів знезаражування м'якого інвентарю камерним способом;

- перебої в постачанні дезінфектантів, а також заниження їхньої концентрації в робочих розчинах;

- порушення енергозабезпечення і теплопостачання;

- порушення експлуатації систем приливно-витяжної вентиляції і кондиціонування повітря;

- перебої в роботі технічних засобів знезаражування повітря;

- перевантаження палат;

- відсутність повного набору приміщень, необхідних для функціонування акушерського стаціонару;

- змішування потоків породілей обсерваційного і фізіологічного відділень, а також із хворими гінекологічного профілю;

- порушення графіка циклічності заповнення і заключної дезінфекції палат.

1.2,3. Епідеміологічна характеристика лікувально-діагностичного процесу й оцінка мікроекологічних особливостей стаціонару:

- не рідше 2 разів на місяць проводиться аналіз за даними реєстрації розбору кожного випадку ВЛІ: загальна захворюваність ВЛІ – з них заносів внутрішньолікарняних випадків, для яких сумуються дані по передбачуваних факторах передачі і джерела інфекції з обліком етіології;

- щодня ведеться облік кількості пацієнтів, що знаходилися на ШВЛ, катетеризації центральних вен ( з обліком яких), периферичних вен (з обліком яких), катетеризації сечового міхура, парентеральному харчуванні, харчуванні через шлунковий зонд;

- не рідше 1 разу на місяць проводиться розрахунок захворювань на кількість днів ШВЛ, катетеризації центральних і периферичних вен, сечового міхура, парентерального харчування, харчування через шлунковий зонд.

1.2.4.Спостереження за формуванням госпітальних штамів:

- не рідше 1 разу в квартал оцінюється динаміка антибіотикочутливості основних УПМ, виділених у відділенні;

- не рідше 1 разу на квартал проводиться визначення чутливості основних патогенів, виділених у відділенні до дезінфектантів і антисептиків.

Проведення епідеміологічного аналізу захворюваності передбачає вивчення рівня, структури і динаміки захворюваності ВЛІ для оцінки епідемічної ситуації у відділенні.Згідно даних аналізу розробляється комплекс протиепідемічних заходів. Оперативний і ретроспективний аналізи передбачає вивчення захворюваності ВЛІ по локалізації патологічного процесу, етіології і термінам розвитку, а також біологічним особливостям, у першу чергу, антибіотикорезистентність штамів. Оперативний аналіз захворюваності ВЛІ проводять на підставі даних щоденної реєстрації всіх випадків по первинному діагнозу.

У ході оперативного аналізу захворюваності проводиться оцінка поточного епідемічного стану в стаціонарі і зважується питання про благополуччя чи ускладнення в епідемічній ситуації, наявність проведених заходів чи необхідність їх посилення.

Діагностична підсистема.