36.9 Печеночная кома

С точки зрения патогенеза, различают 3 типа печеночной комы:

- печеночноклеточая кома, при которой клинические проявления являются результатом глубоких нарушений функций гепатоцитов, из-за тяжелых его поражений;

- аммиачная кома из-за спровоцированной энцефалопатии;

- кома из-за гидроэлектроликтных нарушений.

Патогенез. Клинические проявления печеночной комы являются следствием действия токсических продуктов на уровне клеток организма, в том числе, и на нервные клетки. Особая роль уделяется NH₃ и токсическим продуктам из кишечника. Благодаря портокавальным анастомозам, часто встречаемым при печеночной недостаточности (особенно при циррозе), NH₃ и другие токсические продукты из кишечника минуют печень и проникают прямо в общий кровоток. Токсичность аммиака зависит от его концентрации в клетке и, в меньшей степени, от концентрации в крови, что определяет индивидуальную толерантность, которая кроме всего прочего, зависит от функционального состояния ЦНС.

ЖКТ – основное место формирования NH₃, который образуется при бактериальном гидролизе мочевины.

Часть NH₃ абсорбируется на уровне слизистой кишечника и транспортируется по системе воротной вены к печени, где выделяется и соединяется с глутамином, до того как используется в синтезе мочевины.

Печень имеет способность высвобождать аммиак в процессе дезаминирования аминокислот.

Организм может нейтрализовывать NH₃ двумя метаболическими путями:

- орнитиновый цикл, который нейтрализует аммиак, формируя мочевину;

- глутаминовый цикл, который нейтрализует NH₃ , формируя глутамин (см.рис.36.12).

При печеночной недостаточности часть кишечного NH₃ , обходят печень и эти два метаболических пути, которые нейтрализуют аммиак. Т.о., устанавливается гипераммониемия с токсическим действием на ЦНС.

В норме, на уровне нервной клетки аммиак транспортируется с участием глутаминовой кислоты, которая обратимо его захватывает и переводит в глутамин.

Увеличенное количество NH₃ при печеночной недостаточности в определенный момент насыщает все резервы глутаминовой кислоты. Появляется необходимость синтезировать повышенное количество глутаминовой кислоты - процесс, реализуемый за счет α-кетоглутаровой кислоты. Т.о., альфа-кетоглутаровая кислота извлекается из цикла Кребса.

Снижение альфа-кетоглутаровой кислоты ведет к следующим явлениям:

- снижение количества трикарбоновых кислот в цикле лимонной кислоты;

- накопление пирувата и лактата;

- значительное снижение потребления кислорода;

- снижение АТФ из-за роста синтеза глутамина.

В завершении, извлечение альфа-кетоглутаровой кислоты из цикла лимонной кислоты ведет к нарушению равновесия цикла Кребса, со снижением окислительного фосфорилирования метаболизма в коре головного мозга.

Кроме NH₃ есть и другие факторы, которые участвуют в повреждении нейрона и которые объясняют патогенез печеночной комы. К ним относятся биогенные амины, жирные кислоты с короткой цепью, нарушения белкового метаболизма (гипоальбуминемия), нарушения свертываемости, гиперлактацидемия, гиперпируватемия, портальная гипертензия, нарушения всех процессов промежуточного метаболизма, формируя, в конечном итоге, динамическую картину печеночной комы (см.”Кома” т.1 стр.471).

37. Патофизиология почки.

7. Нарушения клубочковой фильтрации

8. Нарушения канальцевой реабсорбции

9. Нарушения канальцевой секреции

10. Нарушения выведения мочи

11. Нарушения эндокринной функции почек.

12. Почечная недостаточность

Главной функцией почки является поддержание постоянства внутренней среды, а именно водно-электролитного гомеостаза (концентрация в жидкостях ионов Na, K, Ca, Mg, Cl, фосфатов), осмотического давления, гомеостаза кровообращения, кислотно-щелочного равновесия (концентрация ионов водорода). Почки участвуют в метаболизме белков, углеводов, жиров, выделяют в кровь ренин, кинины, эритропоэтины, простагландины и 1-25-дигидроксихолекальциферол (1,25-(ОН)₂D₃). Посредством выведения мочи почки поддерживают оптимальную концентрацию промежуточных и конечных продуктов метаболизма, обеспечивая постоянство внутренней среды.

Многочисленные функции почек осуществляются специализированными структурами нефрона – основной морфофункциональной единицей почки. Главными процессами, посредством которых нефрон осуществляет гомеостатические функции, являются: гломерулярная фильтрация, канальцевая реабсорбция, канальцевая секреция, выведение мочи через мочевыводящие пути и инкреция биологически активных веществ.

Нефроны состоят из афферентной артериолы, которая ветвится примерно на 50 параллельных капилляров, образующие почечный клубочек. Капилляры клубочка вливаются в эфферентную артериолу, которая впоследствии опять разветвляется на капилляры. Лишь капилляры, образованные из эфферентной артериолы, собираются в венулы. Капилляры клубочка охватываются слоем клеток, которые образуют капсулу Bowman , которая, в свою очередь, переходит в проксимальный каналец. В полость капсулы Bowman происходит фильтрация жидкости из капилляров клубочка.

Проксимальный каналец продолжается в петлю Генле, расположенную глубоко в паренхиме почки; некоторые петли достигают поверхности мозгового вещества почки. Каждая петля состоит из нисходящей и восходящей части. Стенки нисходящей и первой половины восходящей части очень тонки, по этой причине этот участок называется тонким сегментом петли Генле. У остального сегмента восходящей части петли Генле, который возвращается в корковое вещество, как и у других сегментов мочевыводящего канальца, стенки толстые - этот участок петли Генле называется толстым сегментом восходящей части.

На уровне коркового слоя сливаются многие дистальные канальцы, образуя кортикальную собирательную трубочку, которая снова возвращается из коркового вещества в мозговое, переходя в медулярную собирательную трубочку.

Вся система трубочек почек окружена сетью капилляров - перитубулярная сеть, образующаяся из эфферентной артериолы. Самая большая часть капилляров перитубулярной сети окружает проксимальные и дистальные канальцы и кортикальные собирательные трубочки. От более глубоких областей перитубулярной сети ответвляются длинные капилляры, названные прямыми сосудами, которые входят глубоко в мозговой слой, сопровождая петли Генле, а затем вливаются в кортикальные вены.