33.2.2 Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия представляет собой следствие поражения митральных клапанов. При этой патологии затрудняется ток крови из левого предсердия в левый желудочек. В большинстве случаев развивается в результате воспалительных процессов в двухстворчатых клапанах и часто сочетается с недостаточностью митрального клапана, так как происходит одновременно деформация створок клапана с их сращением и сужением митрального отверстия.

Митральный стеноз оказывает препятствия переходу крови из левого предсердия в левый желудочек. Таким образом, создается перегрузка сопротивлением левого предсердия с включением гомеометрического механизма компенсации. Компенсаторная гиперфункция левого предсердия приводит к его компенсаторной гипертрофии. При незначительных стенозах, благодаря гипертрофии, левое предсердие способно преодолевать повышенное сопротивление и диастолическое наполнение левого желудочка остается нормальным. В последующем, развивается недостаточность левого предсердия, диастолическое давление в левом предсердии увеличивается и происходит его диллятация. В результате роста давления в левом предсердии увеличивается давление в легочных венах и капиллярах, происходит рефлекторная вазоконстрикция легочных артериол (рефлекс Китаева) и гипертензия в системе легочной артерии. Увеличение давления в легочной артерии оказывает сопротивление правому желудочку, что предопределяет его гипердинамию и, в последующем, гипертрофию, недостаточность и его диллятацию с исходом в тотальную сердечную недостаточность.

При значительных стенозах, объем крови поступающий в левый желудочек уменьшается, в силу чего его диастолическое наполнение снижается, ударный и минутный объемы уменьшаются, что обусловливает снижение артериального давления и нарушения кровообращения в большом круге.

33.2.3 Недостаточность клапанов ворты (аортальная недостаточность)

Аортальная недостаточность представляет собой неполное закрытие устья аорты во время диастолы левого желудочка. Вследствие этого во время диастолы происходит регургитация крови из аорты в левый желудочек.

Объем крови, который во время диастолы возвращается из аорты в левый желудочек определяется следующими условиями:

- величиной дефекта клапана, через которое происходит регургитация;

• периферическим сопротивлением сосудов и диастолическим давлением в аорте (повышенное сопротивление увеличивает регургитацию, сниженное – уменьшает);

• частотой сердечных сокращений (при брадикардии время диастолы увеличивается, а значит увеличивается и объем регургитирующей крови за этот период; при тахикардии объем возвратной крови уменьшается);

• диастолическими свойствами левого желудочка (при хронической аортальной недостаточности происходит постепенное гипертрофирование и диллятация желудочка, диастолическое растяжимость увеличивается, что позволяет левому желудочку принять больше крови без нарастания в нем диастолического давления; при острой аортальной недостаточности, в отсутствии гипертрофии и диллятации, желудочек сможет принять меньше крови).

При недостаточности аортальных клапанов левый желудочек во время каждой диастолы получает кровь не только из левого предсердия, но также и из аорты. В результате, увеличивается диастолическое наполнение левого желудочка с последующей его перегрузкой объемом и тоногенной диллятацией. В этих условиях включается гетерометрический механизм компенсации, гиперфункция с последующей компенсаторной гипертрофией левого желудочка, что обеспечивает гемодинамическое равновесие.

Гипертрофия миокарда в последующем приводит к развитию кардиосклероза, к снижению ситолического выброса и увеличению объема резидуальной крови в левом желудочке. Это приводит к его миогенной диллятации и к значительному снижению его сократительной способности - развивается недостаточность кровообращения в результате недостаточности левого желудочка.

При недостаточности аортальных клапанов, вследствии снижения диастолического давления в начальной части аорты, коронарный кровоток уменьшается, что приводит к ишемии миокарда и развитию метаболической сердечной недостаточности и недостаточности кровообращения.

Чрезмерное расширение левого желудочка растягивает фиброзное кольцо митрального отверстия, что приводит к развитию относительной недостаточности митрального клапана со всеми специфическими последствиями.