Диагностика клинической смерти

КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ - период, наступающий НЕМЕДЛЕННО после ОСТАНОВКИ ДЫХАНИЯ и СЕРДЦА, когда полностью исчезают ВСЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ, но НЕОБРАТИМЫЕ по­вреждения клеток, прежде всего ЦНС, пока еще НЕ ПРОИЗОШЛИ.

НЕ РАССМАТРИВАЯ уникальных случаев оживления пострадав­ших, находившихся в состоянии АНОКСИИ более 8-10 минут, дли­тельность клинической смертипри нормальной температуре постра­давшего, оставляющая надежду на полное или почти полное восста­новление функции головного мозга, НЕ ПРЕВЫШАЕТ 5-7 минут.

266

НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ - фактор времени имеет решающее значение в достижении положительного результата при реанимацион­ных мероприятиях.

Признаки клинической смерти

1. ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ. Обычно наступает через 10-15 сек. по­сле остановки кровообращения.

ПОМНИТЕ!

Сохранение сознания ИСКЛЮЧАЕТ ОСТАНОВКУ кровообраще­ния!

2. ОТСУТСТВИЕ ПУЛЬСА НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ ГОВОРИТ О ТОМ, ЧТО КРОВОТОК ПО ЭТИМ АРТЕРИЯМ ПРЕКРАЩЕН. ЧТО ВЕ­ДЕТ К БЫСТРОМУ ОБЕСКРОВЛИВАНИЮ МОЗГА И ГИБЕЛИ КЛЕТОК КОРЫ МОЗГА.

АЛГОРИТМ нахождения сонной артерии:

1. Указательный и средний пальцы поместите на ЩИТОВИДНЫЙ

хрящ.

2. Сместите пальцы в бороздку между трахеей и грудиноклю-

чично-сосцевидной мышцей.

ПОМНИТЕ!

Определять пульсацию необходимо НЕ МЕНЕЕ 10 сек., чтобы НЕ ПРОПУСТИТЬ выраженную БРАДИКАРДИЮ!

РАЗГИБАНИЕ ШЕИ пациента облегчает определение пульсации.

3. ОТСУТСТВИЕ самостоятельного ДЫХАНИЯ или наличие ды­хания агонального типа.

Наличие этого признака устанавливается НАРУЖНЫМ осмотром пострадавшего и в абсолютном большинстве случаев затруднения не

вызывает.

Не тратьте время на попытки выявить остановку дыхания с по­мощью зеркальца, движения обрывка нити и т.д. АГОНАЛЬНОЕ дыха­ние характеризуется ПЕРИОДИЧЕСКИМ СУДОРОЖНЫМ СОКРАЩЕ­НИЕМ МЫШЦ и дыхательной мускулатуры.

ПОМНИТЕ! Если в этот момент НЕ НАЧАТЬ искусственное дыха­ние, агональное дыхание через несколько секунд перейдет в АПНОЭ -полную остановку дыхания!

4. РАСШИРЕНИЕ ЗРАЧКОВ С УТРАТОЙ РЕАКЦИИ НА СВЕТ. Явное расширение зрачков наступает через 40-60 сек., а макси­мальное - через 90-100 сек., поэтому НЕ СЛЕДУЕТ ЖДАТЬ ПОЛНОГО

ПРОЯВЛЕНИЯ этого признака.

НЕ СЛЕДУЕТ в данной критической ситуации терять время на:

- измерение АД;

- определение пульсации НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДАХ;

267

- выслушивание сердечных тонов.

РЕКОМЕНДУЕТСЯ следующая последовательность действий при подозрении на состояние клинической смерти:

а) установить отсутствие сознания - осторожно потрясти или ок­ликнуть пострадавшего;

б) убедиться в отсутствии дыхания;

в) одну руку поместить на сонную артерию, а другой припод­нять верхнее веко, проверив таким образом одновременно состояние зрачка и наличие или отсутствие пульса.

ЭТАПЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ.

ПОМНИТЕ!

Избежать ошибочных действий позволяет строгое соблюдение рекомендуемой последовательности реанимационных приемов.

1 ЭТАП. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУ­ТЕЙ.

а) запрокидывание головы:

- реанимирующий одну руку кладет на лобпострадавшего и да­вит ладонью до максимального запрокидывания головы, другой рукой поднимает сзади шею;

б) выдвижение нижней челюсти ВПЕРЕД осуществляется либо за подбородок, либо за ее углы: кончики пальцев помещают под подборо­док и поднимают его так, чтобы верхние и нижние зубы находились в одной плоскости; при выдвижении нижней челюсти за углы пальцы обеих рук подводят под ее углы и выдвигают вперед;

в) открытие рта происходит в результате выполнения вышеука­занных действий, тем не менее необходимо убедиться, что цель дос­тигнута.

После выполнения этих манипуляций на дыхательных путях (оно занимает НЕСКОЛЬКО СЕКУНД), необходимо сделать 3-5 вдохов в легкие пострадавшего.

Если при этом фудная клетка НЕ РАЗДУВАЕТСЯ, а ПРАВИЛО ГЕРМЕТИЧНОСТИ строго соблюдено, можно заподозрить ОБСТРУК­ЦИЮ (закупорка, преграда, помеха) дыхательных путей инородным те­лом. В этом случае надо ОЧИСТИТЬ полость ротоглотки с помощью отсоса (резиновой груши, пальцев).

Для удаления инородных тел из дыхательных путей существу­ют два приема:

1. 3-4 РЕЗКИХ и достаточно сильных удара ЛАДОНЬЮ ПО ПО­ЗВОНОЧНИКУ МЕЖДУ ЛОПАТКАМИ, создающие значительные пере­пады давления в дыхательных путях и смещающие инородное тело (выполняется в положении пациента НА БОКУ).

268

2. 3-5 активных надавливаний на эпигастральную область ПО­СЕРЕДИНЕ расстояния МЕЖДУ ПУПКОМ и МЕЧЕВИДНЫМ ОТРОСТ­КОМ сверху вниз (выполняется в положении пациента НА СПИНЕ).

Прибегать ко 2 методу необходимо только тогда, когда 1-й ока­зался неэффективным, так как он достаточно опасен.

Оба эти приема используются в тех случаях, когда пациент без сознания.

В тех случаях, когда пациент не успел потерять сознание и на­ходится на ногах, СЛЕДУЕТ ПОДХВАТИТЬ ЕГО ЛЕВОЙ РУКОЙ (по реберной дуге), а затем нанести 3-4 удара ЛАДОНЬЮ между лопаток (1-й прием).

Возможно использование и 2-го приема. Реанимирующий ОБ­ХВАТЫВАЕТ пострадавшего СЗАДИ ОБЕИМИ РУКАМИ, сводит руки "в замок" и располагает их чуть НИЖЕ РЕБЕРНОЙ ДУГИ, а затем РЕЗ­КО ПРИЖИМАЕТ пострадавшего К СЕБЕ, стараясь максимально ока­зать давление на эпигастральную область.

II ЭТАП. ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ (ИВЛ).

Если сразу после восстановления проходимости дыхательных путей спонтанное дыхание НЕ ВОССТАНОВИЛОСЬ или оно неадекват­но, необходимо СРОЧНО ПЕРЕЙТИ К ИВЛ.

Существуют два метода ЭКСПИРАТОРНОЙ ИВЛ - "рот в рот" и "рот в нос".

При проведении метода "рот в рот" реанимирующий действует вначале в соответствии с 1-м этапом. Затем ОБЕСПЕЧИВАЕТ ГЕРМЕ­ТИЧНОСТЬ (плотно зажимает большим и указательным пальцами нос пациента) ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.

ПОМНИТЕ!

ГОЛОВА И ШЕЯ РЕАНИМИРУЕМОГО ДОЛЖНЫ ПОСТОЯННО НАХОДИТЬСЯ В СОСТОЯНИИ РАЗГИБАНИЯ.

После ГЛУБОКОГО ВДОХА реанимирующий, ПЛОТНО обхватив своими губами губы пострадавшего, с силой вдувает воздух в дыха­тельные пути.

После отнимания рта происходит ПАССИВНЫЙ ВЫДОХ.

Следующий вдох можно сделать после того, как грудная клетка пациента опустится в первоначальное положение.

Визуальный контроль движения грудной клетки обязателен.

В тех случаях, когда пострадавшему НЕ УДАЕТСЯ открыть рот или вентиляция через рот по каким-либо причинам невозможна, приме­няют способ ИВЛ "рот в нос".

1. Реанимирующий рукой, находящейся на лбу пациента, запро­кидывает голову назад, а другой, подтягивая за подбородок, выдвигает нижнюю челюсть вперед (пальцы этой руки служат для поддержания

269

головы в разогнутом положении и приведения нижней челюсти к верх­ней; их располагают на костной части челюсти).

2. РОТ ПАЦИЕНТА ЗАКРЫТЬ МАКСИМАЛЬНО ГЕРМЕТИЧНО!

3. Дальше действовать, как и при выполнении предыдущего спо­соба.

ИВЛ у взрослых проводят с частотой 12 дыханий в минуту, то есть, 1 раз в 5 секунд. У новорожденных и грудных детей воздух вдувают приблизительно 20 раз в минуту.

IllЭТАП. НАРУЖНЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА. Следует соблюдать следующие правила наружного массажа сердца:

1. ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН ЛЕЖАТЬ НА ТВЕРДОЙ ПОВЕРХНОСТИ (иначе давление на грудину приведет к смещению всего тела).

2. ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН НАХОДИТЬСЯ НА УРОВНЕ КОЛЕН реа­нимирующего. Плечи реанимирующего располагаются ПАРАЛЛЕЛЬНО ГРУДИНЕ пациента.

ПОМНИТЕ!

ОКАЗЫВАТЬ ДАВЛЕНИЕ НА ГРУДНУЮ КЛЕТКУ СЛЕДУЕТ ПРЯ­МЫМИ РУКАМИ, за счет усилия спины.

3. Точка приложения давления ДОЛЖНА СООТВЕТСТВОВАТЬ проекции желудочков сердца на переднюю стенку грудной клетки. Эта область - НИЖНЯЯ ТРЕТЬ ГРУДИНЫ (на 2 поперечных пальца ВЫШЕ мечевидного отростка).

4. Сдавливание грудины проводят ПРОКСИМАЛЬНОЙ (ладон­ной) ЧАСТЬЮ РУКИ, положив одну ладонь на другую. Пальцы ОБЕ­ИХ рук следует при этом ПРИПОДНЯТЬ.

5. Сила давления на грудину должна быть достаточной для пол­ноценного опорожнения полостей желудочков от крови.

ГРУДИНУ СМЕЩАЮТ ПО НАПРАВЛЕНИЮ К ПОЗВОНОЧНИКУ на 4-5 см у взрослых, на 2-4 см у детей и на 1-2 см у новорожденных^'

ПОМНИТЕ! " Частота сдавливания грудной клетки для взрослых состав­ляет 60-80 раз в минуту, для детей и младенцев • 100-120 раз.

Наружный массаж сердца необходимо сочетать с ИВЛ. В норме, находясь в состоянии покоя и лежа, человек дышит примерно 12 раз в минуту, И ОДИН ВДОХ обеспечивает оксигенацию 5 порций крови, выбрасываемых сокращающимся сердцем (примерно 60 в минуту).

При проведении реанимации НЕОБХОДИМО стремиться к со­блюдению этой установленной природой нормы.

270

Если реанимирующих двое, раздувание легких проводят ПОСЛЕ КАЖДОГО ПЯТОГО НАДАВЛИВАНИЯ НА ГРУДИНУ, проводимого в темпе 1 раз в секунду.

Если реанимирующий один, то после КАЖДЫХ ДВУХ вдуваний воздуха в легкие следуют 15 сдавливаний грудины (примерно 3 сдав­ливания в 2 секунды). ПАУЗЫ ПРИ ЧЕРЕДОВАНИИ вентиляции и мас­сажа должны быть МИНИМАЛЬНЫМИ.

ПОМНИТЕ!

ОБЕ МАНИПУЛЯЦИИ ПРОВОДЯТСЯ С ТОЙ СТОРОНЫ, ГДЕ СТОИТ РЕАНИМАТОЛОГ.

Итак, если реанимирующих ДВОЕ, соотношение вентиля­ция/массаж составляет 1:5, а если реанимирующий ОДИН - 2:15.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ОЦЕ­НИВАЕТСЯ ПО СЛЕДУЮЩИМ ПРИЗНАКАМ:

1. ПОЯВЛЕНИЕ РЕАКЦИИ ЗРАЧКОВ НА СВЕТ.

Сужение зрачков говорит о поступлении крови, обогащенной ки­слородом, в мозг пациента. Если зрачки остаются ШИРОКИМИ и при этом НЕ РЕАГИРУЮТ на сает, можно думать о ГИБЕЛИ МОЗГА.

2. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПУЛЬСАЦИИ НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ свидетельствует о восстановлении самостоятельной сердечной дея­тельности. Оно должно произойти после КРАТКОВРЕМЕННОГО, не более 3-5 сек., прекращения массажа.

Если реанимацию проводят 2 человека, то контроль за пульсом на сонных артериях и состоянием зрачков осуществляет реаниматор, проводящий ИВЛ.

3. ВОССТАНОВЛЕНИЕ СПОНТАННОГО ДЫХАНИЯ.

ПОМНИТЕ!

Пациент НЕ ДОЛЖЕН ни на минуту выпадать из поля зрения реаниматологов.

ЕСЛИ НА ПРОТЯЖЕНИИ 30-40 МИНУТ ЗРАЧКИ ОСТАЮТСЯ ШИРОКИМИ. САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ СЕРДЕЧНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ И ДЫХАНИЕ НЕ ВОССТАНАВЛИВАЮТСЯ, можно констатировать БИО­ЛОГИЧЕСКУЮ СМЕРТЬ.

Заканчивая раздел, посвященный ДОВРАЧЕБНОЙ РЕАНИМА­ЦИИ, необходимо обратить внимание на одно важное обстоятельство.

Проведение наружного массажа сердца достаточно часто сопро­вождается ПЕРЕЛОМАМИ РЕБЕР пациента, реже ведет к повреждению легочной ткани с выходом воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), разрывами сосудов и излиянием в плевральную по­лость крови (гемоторакс). Однако опасение вызвать осложнения ни в коем случае НЕ ДОЛЖНО ПРИВОДИТЬ К ОТКАЗУ от реанимации или проведению ее в неполном объеме или недостаточно энергично.

271

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ

ПРЕПОДАВАТЕЛИ И ГЛАВНЫЕ МЕДСЕСТРЫ!

В СВОЕЙ РАБОТЕ ВАМ НЕ­ОБХОДИМО РУКОВОДСТВО­ВАТЬСЯ СЛЕДУЮЩИМИ ДОКУ-МЕНТАМИ.