20.3. Досвід діагностики та корекції психологічних наслідків участі військовослужбовців у бойових діях (зарубіжний досвід)

Для виконання заходів, що передбачені в попередньому параграфі, необхідно знати передовий сучасний досвід діагностики та корекції психічних наслідків участі воїнів у бойових діях зарубіжних країнах. Коли така допомога не надається своєчасно, у воїнів, що брали участь у бойових діях, можуть виникнути відстрочені реакції на вплив стрес-факторів бойової обстановки. Спеціальний опитувальник для вивчення відстрочених реакцій на вплив стрес-факторів бойової обстановки був опрацьований А.Кардінером ще у 20-ті роки ХХ ст. У ньому є розділи, присвячені вивченню біографічних даних, історії служби в армії, ситуацій, що травмують психіку, психосоматичних симптомів [12, с. 242-245].

Під час Другої світової війни Р.Гринкер і Д.Шпігель для вивчення психічних наслідків бойового стресу використовували тест толерантності до стресу Harrower-Erickson, тест Роршаха і Тематичної апперцепції тест Моррея [6, с. 419].

На сучасному етапі першим кроком до дослідження психологічних наслідків участі в бойових діях визнається аналіз причин психічних травм, що отримали ветерани. З цією метою використовується розгорнуте клінічне інтерв’ю. Найбільш популярний варіант такого інтерв’ю опрацьований Р.Скерфілдом і А.Бланком [18, с. 263-291]. Він включає такі розділи:

обставини життя до призову в армію;

обставини призову в армію;

військова підготовка до служби в зоні бойових дій;

служба ву зоні бойових дій: отримання відомості про направлення у зону бойових дій; відбуття з країни і прибуття в зону бойових дій; військова спеціальність і службово-бойові завдання, які виконував у зоні бойових дій; зміни у званнях і посадах, основні місця служби в зоні бойових дій та їх хронологія; взаємини з начальниками тощо;

особливості служби тих, що не брали участь у бойових діях; участь у головних операціях, служба поза бойових дій; взаємини з місцевим населенням; зміни у ставленні до служби та поведінки в армії; відношення до певних унікальних особливостей війни; стреси та конфлікти на національному підґрунті;

специфічні події, що травмують психіку;

позитивні переживання, які пов’язані зі службою в зоні бойових дій;

вживання алкоголю та наркотиків;

можливість відпочинку і відновлення сил,

випадки відрядження до дому;

моральні та ціннісні конфлікти, що обумовлені специфічними особливостями війни;

особливості служби перед демобілізацією, підготовка до демобілізації, повертання на Батьківщину;

обставини демобілізації в запас, нагороди, пільги, ознаки відмінності та ін.;

особливості післявоєнної адаптації.

Другім кроком у вивченні психічних проблем ветеранів є дослідження актуальних психічних реакцій на фактори, що травмують психіку і які мали місце у минулому. Для цього опрацьовані різноманітні діагностичні технології. Вони переважно призначені для обстеження ветеранів, що не отримали бойових психічних травм. Найбільш популярними серед них є:

Структуроване клінічне інтерв’ю для психічно здорових пацієнтів (SCID – DSM – III – R, Non-patient Version-Vietnam) [20], яке призначено для вивчення 17 різних видів посттравматичних синдромів реакцій на травматичний бойовий стрес, а також для оцінки бойової активності;

Міссісіпська шкала для оцінки посттравматичних реакцій, обумовлених участю в бойових діях (Missisipi Scale for Combat-Related PTSD) [13, с. 85-90], що використовується для оцінки у ветеранів ступеня виразності посттравматичного синдрому реакцій, які об’єднані в шість груп (нав’язливі спогади та депресії, труднощі у спілкуванні, афективна лабільність, проблеми пам’яті, порушення сну, різноманітні особистісні проблеми), а також ступеня впливу бойового стресу;

Шкала для оцінки ступеня впливу травматичного явища (Impact of Event Scale) [9, с. 209-218] використовується для оцінки двох видів реакцій ветерана на травматичний стрес (періодичні повторні переживання того, що відбулося чи уникненн; вихід із спогадів явища, що найбільш травмує, також про інше, що може його пригадати). Результати, отримані за допомогою цієї шкали, дозволяють судити про фазу розвитку посттравматичного процесу (згідно з концепцією М.Горовица) [10];

субшкала Міннесотського багатофакторного особистісного опитувальника (ММРІ) для оцінки виразності посттравматичних синдромів реакцій [14].

З цією метою досить ефективно використовували тест Роршаха як допоміжні інструменти, інколи застосовується Шкала депресії Бєка [4], Шкала тривожності Спілбергера, а також нова версія Міннесотського опитувальника (ММРІ-2) [5]. Для виявлення можливих психічних відхилень у ветеранів і надання їм медичної допомоги використовується симптоматичний опитувальник SCL-90 (Derogatis L.R., et al, 1973).

Останнім часом для підвищення валідності та надійності діагностики посттравматичних стресових розладів все частіше використовують різні фізіологічні показники частоти серцевих скорочень, шкірно-гальванічних реакцій, електроміограму тощо у сполученні з подразниками, які нагадують про психотравматичні явища (фільми про війну, військова музика, описання бойових епізодів тощо) (Pitman P.K., et al (1987, 1990), Orr S.P., et al (1990) та ін.).

Заслуговують уваги західні методи психологічної реабілітації воїнів, які мають психотравматичні синдроми. Після Першої світової війни С.В.Гольман підкреслював ефективність методу впливу за допомогою електричного струму, який був опрацьований у 1916 р. німецьким лікарем Ф.Кауфманом [2, с. 63] М.І.Аствацатуров називав цей метод “сугестивною електризацією”, таким чином підкреслюючи психологічний механізм впливу в даному випадку [1, с. 203-205]. Підкреслюється також ефективність гіпнозу [15], “навіювання у стані, коли людина не спить”, особливо в сполученні з вправами [1], трудовою терапією. Під час Великої Вітчизняної війни ефективними способами психотерапії істеричних симптомів визнавалися методи, які сполучали пряме й опосередковане навіювання з ефірною маскою Свядоща, кальцієвим ударом, судорожною психотерапією [3, с. 303-308].

П.Я.Гальперін, О.М.Леонтьєв, О.В.Запорожець та інші займалися під час Великої Вітчизняної війни відновленням функцій кінцівок, Б.Г.Ананьєв, Є.Бейн, А.В.Занков, О.Р.Лурія – відновленням пам’яті, мови і письма після отримання бойових психічних травм. В основі їх підходу був діяльнісний підхід.

У процесі надання психотерапевтичної допомоги американським солдатам у роки Другої світової війни Р.Гринкер і Д.Шпігель опрацювали систему комплексного психотерапевтичного впливу. Складовими цієї системи є:

наркосинтетичний метод (використання снотворних ліків для полегшення досягнення катарсису);

психотерапія з обмеженою кількістю сеансів (brief psychotherapy);

судорожна шокова психотерапія;

терапія довгим сном;

трудотерапія;

групова психотерапія і загальна атмосфера психічного комфорту для пацієнтів [6, с. 77-114].

Завданнями бріф-терапії Р.Гринкер і Д.Шпігель вважали зниження неусвідомленої напруги, зміцнення “его” і модифікацію “супер-его” у ветеранів. Вони виокремлювали вісім принципів даного виду психотерапії: установлення позитивного ставлення пацієнта до психотерапевта; попереджання бажань пацієнта використовувати вторинну вигоду від власного розладу; десенситизація до ситуацій, що викликають страх; подолання негативної реакції “суперего“ (негативної самооцінки); подолання тенденції до пасивної залежності від інших; визволення від можливих істеричних симптомів; зменшення неусвідомленої ненависті до оточуючих [6, с. 86-105].

На сучасному етапі психологічна допомога ветеранам у подоланні відстрочених реакцій на вплив стрес-факторів бойової обстановки ґрунтується на концепції посттравматичних стресових реакцій.

Основною задачею психотерапевта в даному разі є створення умов для поступового усунення негативного впливу бойового досвіду, що травмує психіку. Цього можна досягти за допомогою різних видів:

психотерапії (психодинамічної, когнітивної, поведінкової, терапії мистецтвом, наркосинтетичної, трансмедитальної тощо) і форм психотерапії (індивідуальна, групова, сімейна). Ця психологічна допомога може мати терміновий (crisis intervention) та обмежений (brief psychotherapy) або довготривалий (long term PTSD intervention) характер.

На думку Р.Скерфілда, під час організації допомоги ветеранам необхідно враховувати чотири ключові моменти:

явище, яке травмує психіку і безпосередню реакцію на нього, що супроводжується, як правило, його запереченням;

наступне усвідомлення і повторне переживання негативних аспектів, що мають відношення до психічної травми;

спроби контролювання, зниження чи відсторонення від нав’язливих спогадів шляхом використання взаємодії психічних механізмів заперечення психотравми та повторення переживань, що травмують психіку;

інтеграцію травматичного досвіду та його позитивний чи негативний вплив на особистість, відношення до значущих явищ, подій, стосунки з людьми та оточенням у цілому [18, с. 239-240].

Негайна психологічна терапія здійснюється якнайшвидше після отримання психотравми (як правило, у безпосередній близькості від району бойових дій) з метою відновлення внутрішньої психічної рівноваги та недопущення дезадаптації особистості [18, с. 240-241].

На думку М.Горовица, задачею психотерапії, що розрахована на короткий строк, є повернення до нормального процесу відновлення після впливу явища, що травмує психіку. Вона розрахована на тих постраждалих, в яких відстрочені реакції на травматичний стрес не прийняли хронічної форми [11]. Горовиц у розвитку відстрочених реакцій на травматичний стрес виділяє патологічну та непатологічну фазу. Згідно з його моделлю “короткої” психотерапії, передбачається 12 сеансів, тобто зустрічей з пацієнтом. Психічний вплив у даному випадку передбачає підведення ветерана до спогадів про явища, що травмують психіку, емоційну підтримку під час спогадів, створення умов для більш чіткого усвідомлення того, що відбулося, і його переосмислення. Одною із важливих умов цієї психотерапії є все більш близький контакт між психотерапевтом і пацієнтом. Головна увага приділяється вирішенню “основного” конфлікту, що є причиною посттравматичних реакцій. Він також звертає увагу на стиль реагування ветерана на стресові впливи та виділяє три види: істеричний, обсесивний, нарцистичний.

Істеричний стиль характеризується представленням ветеранам їх переживань у глобальних, яскравих і невизначених поняттях і головною задачею психотерапевта є детальна реконструкція травматичного досвіду і психологічна підтримка пацієнта у разі інтенсивних емоційних переживань.

У обсесивному стилі поведінки пацієнта емоційний компонент опису рекомендується ізолювати від ситуації, що травмує психіку, і основну увагу зосередити на деталі, подробиці.

Нарцистичний стиль характеризується панічною дезорієнтацією і фрагментарністю сприйняття травматичного досвіду. Ця категорія пацієнтів надзвичайно чутлива до всього, що може стосуватися їх самооцінки.

Основними принципами психологічної допомоги у подоланні відстрочених реакцій на травматичний стрес, яка розрахована на довгий період, Р.Скерфілд відносить:

установлення довірливих взаємин між пацієнтом і психотерапевтом;

ознайомлення пацієнта з необхідною інформацією про процес подолання посттравматичного стресу;

контроль за станом пацієнта;

редукція підвищеної напруги;

повернення до повторних переживань, що мають відношення до психічної травми;

інтеграція травматичного досвіду [18, с. 241].

Д.Сміт розглядає процес індивідуальної психотерапії з ветеранами, що розрахований на довгий строк, з погляду когнітивно-емоційного підходу. Він визначає його як процес, у ході якого пацієнт інтегрує свідомі та підсвідомі ефекти травматичного досвіду і опановує його [19, с. 144].

Цілями психотерапії у даному разі вважаються подолання посттравматичного стресу, підвищення самооцінки та самоконтролю, а також відновлення особистісної інтегрованості, відновлення почуття власної гідності та відповідальності за власне майбутнє. Він виокремлює дев’ять основних етапів у психотерапевтичному процесі.

Перші три пов’язані з обговоренням проблем довіри до людей, умінням контролювати власні дії, подоланням дратівливості, гніву та обвинувальної поведінки щодо інших людей.

Четвертий етап передбачає підведення ветерана до відкриття власних проблем, п’ятий – перетворення системи настанов і відношень, що склалися, та створення умов для інтеграції травматичного досвіду в нову систему; шостий – обговорення значення травматичного досвіду для інших подій у житті ветерана; сьомий – повернення до того, про що вже говорилось і внесення уточнень; восьмий – створення умов для емоційного розкріпачення; останній, дев’ятий, етап – збудження бажання у ветерана надати допомогу іншим. На його погляд, прояв агресивності ветерана може мати три форми: надмірний контроль та уникнення її прояву, активна її демонстрація та змішана поведінка.

Т.Кін та його співавтори використовували метод поведінкової психотерапії – імплозії, тобто занурення пацієнта в уяві в травматичну ситуацію, що надало їм можливість знизити рівень тривожності, депресії, зменшити нав’язливі переживання, що повторюються. Але, в той же час, їм не вдалося підвищити емоційну почуттєвість і подолати відчуженість [15, с. 245-260]. Також використовуються інші ефективні методи поведінкової терапії – десенсибілізації (A.Celluci, R.Lawrence, 1978), зупинки обмірковувань, когнітивної реконструкції, поведінкової бібліотерапії (R.Marafiorte, 1980; E.Parson, 1984), десенситизації шляхом впливу на рух очей (F.Shapiro, 1989). Досить результативні такі види психотерапії, як артотерапія (D.Johnson, A.Morgan, M.James), гіпноз (J.Brendi, B.Benedict, 1980), гештальтерапія (E.Parson, 1984), наркосинтез (L.Kolb, 1985), трансцендентальна медитація (B.Brooks, T.Scarano, 1982) та ін.

Широку популярність набувають різні модифікації групової психотерапії. Ще в 1944 р. Г.Роум, підкреслюючи необхідність групового підходу до реабілітації ветеранів, відокремив кілька факторів, що впливають на її ефективність: подібність психічних проблем у групі, зниження внутрішньої психічної напруги, подолання почуття неповноцінності, довірливі відношення між психотерапевтом і пацієнтом, контрольоване емоційне розкріпачення, контрольований глибинний аналіз проблем, доповнення групової роботи індивідуальною, коли є така необхідність [17, с. 525]. Також Р.Гринкер і Д.Шпігель у 1945 р. відмічали, що ефективність групової психотерапії з ветеранами забезпечується трьома факторами: розвитком позитивних взаємин між психотерапевтом і пацієнтом, вільним висловлюванням почуттів, можливістю більш детального аналізу психічних проблем [6, с. 387].

У 1970 р. групою американських психотерапевтів (R.Lifton, C.Shatan, F.Pincus та ін.) були організовані так звані “rap”-групи ветеранів з організації “В’єтнамські ветерани проти війни” з метою надання допомоги у подоланні психічних наслідків війни та осмислення свого військового досвіду. Довірлива атмосфера, взаємна емоційна підтримка, неформальний характер груп сприяли ефективності психологічної допомоги. “Rap” продовжували традиції груп з обмеженою роллю ведучого (центруванні на клієнті групи “палкого” стільця, вільно “плаваючі” групи тощо) або взагалі не мали ведучого (групи двічі народжених, що організовані у Сан-Франциско).

Ці групи, як правило, об’єднують ветеранів, що пережили явища, які травмують психіку, з метою надання їм психологічної допомоги. Вони шляхом описування, вивчення, трансформації та структурування неупорядкованого травматичного досвіду надають можливість:

подолати почуття ізольованості через відчуття спільності з іншими ветеранами, емоційний комфорт і підтримку;

подолати почуття неповноцінності та відновлення власного достоїнства;

“переробити” травматичний досвід серед людей, спроможних його розуміти;

емоційне розкріпачення;

самогенерацію (відродження потреби у самопізнанні, самоконтролі, самооцінці, самовдосконаленні).

Ці “rap”-групи ветеранів можуть бути різних рівнів. До першого належать інформаційні, чи ввідні групи, основними цілями яких є поступове підведення ветеранів до дискусії щодо їх психічних проблем, інформування ветеранів про можливі психічні наслідки участі в бойових діях.

Групи другого рівня мають назву “збуджувальні, працюючі”. Метою їх є створення умов для аналізу минулого воєнного досвіду і зіставлення його з актуальною життєдіяльністю. Організатор таких груп має визначитися – чи спроможний ветеран узяти участь у дискусіях і намагатися зменшити відмінності між учасниками групи, насамперед у бойовому досвіді. Під час формування таких груп ураховуються готовність ветерана брати участь у групових дискусіях, надавати психологічну допомогу і підтримку іншим членам групи, бажання отримати таку саму допомогу з боку інших.

Групи третього рівня розраховані на тривале існування. Характерною властивістю їх є те, що учасники стають якби психотерапевтами один для одного. У цих групах також аналізуються актуальні психічні проблеми, надається можливість узяти участь особам, які не є ветеранами.

Є.Парсон запропонувала модель багаторазової “rap”-групи ветеранів, яка розрахована на три фази психотерапевтичного процесу. У групу першої фази включаються тільки ветерани бойових дій. Задачами першої фази є:

допомога в подоланні нав’язливих спогадів про війну, почуття війни, відчуття на собі “печатки смерті”, стану лиха та депресії;

допомога в подоланні фобійних реакцій, стану емоційного заклякнення, соціальної відчуженості, підвищення самоконтролю і відкритості в спілкуванні;

допомога в осмисленні травматичного досвіду, відновленні самототожності, почуття приналежності до кола людей, збудження бажання відновити перервані взаємини з іншими людьми і виявляти активність у всіх сферах життя.

Друга фаза групової психотерапії передбачає включення в “rap”-групи ветеранів даної війни, які не брали участі в бойових діях. Це дає можливість розширити тематику психічних проблем. Завдання даної фази:

поглиблення у ветеранів довіри один до одного та до інших людей;

формування відкритості у взаєминах;

допомога в усвідомленні “фальшованого Я” та його проявів у спілкуванні, стимулювання переходу від “дзеркально-рефлекторних” форм спілкування до більш змістовних.

Після вирішення проблем першої та другої фаз можна організувати психоаналітично орієнтовну фазу. На цьому етапі в групу включаються особи, які не є ветеранами, у тому числі жінки. Це спеціально зроблено так, щоб соціальне оточення, стиль спілкування, характер обговорення проблем ветеранів наблизити до реального життя, розширити коло знайомих, зацікавити проблемами життєдіяльності звичайних людей, формувати інтерес до повсякденних проблем соціального оточення ветерана. А тому задачею цієї фази є більш глибокі та суттєві особистісні зміни у ветеранів шляхом усвідомлення та осмислення власного психічного життя, аналізування особистісних проблем, що зумовлені участю в бойових діях [16, с. 166-216].

Остання група психологічної допомоги – це сімейна психотерапія, якій зарубіжними психологами надається суттєве значення (C.R.Figley, 1978, 1989; T.Williams, 1980; T.Sarano, 1982 та ін.). Наприклад, за Ч.Фіглі, будь-яка психологічна допомога сім’ям ветеранів має ґрунтуватися на таких принципах:

шанування інтимних аспектів життя сім’ї, її самовідданості під час війн, а також досвіду сім’ї щодо пережитих стресових життєвих обставин;

інформування сім’ї про можливі психічні наслідки війни;

сполучення психологічної допомоги з соціальною підтримкою сім’ї, у тому числі з боку сімей інших ветеранів;

психотерапевтичні втручання в життя сім’ї передбачає: уважне вивчення джерел стресу в сім’ї; визначення основних психологічних прийомів, що використовуються у ній для налагодження взаємин; інформування сім’ї про різноманітні способи та прийоми подолання наслідків травматичного стресу; допомога сім’ї у створенні системи взаємної підтримки; допомога у мобілізації тих боків життєдіяльності сім’ї, які сприяють її зміцненню і забезпечують розв’язання психічних проблем [22].

С.Вільямс і Т.Вільямс основними задачами сімейної психотерапії вважають:

подолання у ветерана ідентифікації з образом “пацієнта” в сім’ї, станом депресії, емоційної та соціальної відчуженості, неадекватних реакцій ветерана на хворобу й горя інших членів сім’ї;

подолання випадків насильства в сім’ї, зловживання алкоголем і наркотиками, намагання до довгої відсутності в сім’ї;

подолання небажання ветерана розповідати про власний бойовий досвід;

подолання психічної дистанції між ветераном і дітьми;

налагодження взаємин між подружжям;

психологічна допомога дружинам ветеранів, формування в сім’ї системи взаємної допомоги;

удосконалення системи спілкування у сім’ї [21, с. 196-199].

З цією метою вони пропонують мультимодальну форму сімейної психотерапії, яка включає:

індивідуальне і сімейне консультування;

групову психотерапію окремо з ветеранами й окремо з їхніми дружинами;

заняття в групах, які складаються з декількох сімейних пар.

На думку деяких психологів, сімейна психотерапія має відігрівати вирішальну роль у психологічній допомоги ветеранам та їх соціальної та психологічної реабілітації.

За кризової ситуації в сім’ї можна застосувати модель психотерапевтичної допомоги, яка ґрунтується на концепції R.Slaikey (1985). Вона включає такі етапи:

встановлення психічного контакту із сім’єю;

дослідження психічних проблем у сім’ї;

спільний пошук з членами сім’ї евентуальних способів рішення проблем, що виникли;

допомога членам сім’ї в здійснені конкретних заходів, які спрямовані на розв’язання психічних проблем;

супроводження сім’ї після виходу з кризової ситуації [8, с. 200].

Таким чином, у США створена достатньо ефективна система психологічної допомоги та реабілітації військовослужбовцям у зоні бойових дій та ветеранам війни.

Отже, аналіз психологічних проблем сучасної війни свідчить про те, що маються суттєві соціальні та психічні проблеми у військовослужбовців, які беруть участь у бойових діях. На основі аналізу зарубіжного досвіду до вивчення, діагностики та коригування психічних станів воїнів і ветеранів, які брали участь у бойових діях, можна виділити кілька тенденцій у дослідженні цих проблем.

По-перше, центр уваги з загального вивчення психічних наслідків сучасних бойових дій переноситься на дослідження наслідків конкретних стрес-факторів війни.

По-друге, здійснюється поступовий перехід від вивчення переважно невротичних реакцій і станів ветеранів війн до дослідження більш глибинних психічних феноменів.

По-третє, опрацьовуються конкретні методики та технології поступового впровадження ветеранів війни в повсякденну життєдіяльність з позицій парадигми “нормальної реакції на ненормальну ситуацію”.

Наявність, на жаль, проблеми “афганського синдрому” в нашому суспільстві та негативних його наслідків у ряді випадків свідчить про те, що є гостра потреба створення в державі та її Збройних силах ефективної системи психологічної реабілітації учасників бойових дій. Цього вимагають також особливості військової діяльності в Збройних силах України, їх участь у миротворчих силах ООН у Югославії та інших регіонах, які, на жаль, сприяють виникненню певних психічних розладів у українських військовослужбовців на сучасному етапі.