121. Общий клинический анализ крови. Диагностическое значение изменений формулы крови. Основные методы определения свертывающей и антисвертывающей систем. Понятие о пункции костного мозга.

Общий анализ крови: профессиональный комментарий

1. Эритроциты

Эритроциты в норме

Мужчины 4,5 - 5,0 х1012/л.

Женщины 3,9-4,7 х1012/л.

Дефиниция эритроцитоза: увеличение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина в единице объема крови.

Виды эритроцитозов

Абсолютный эритроцитоз - увеличение массы циркулирующих эритроцитов вследствие усиленного эритропоэза.

Относительный эритроцитоз – уменьшение объема плазмы без усиления эритроцитоза.

Абсолютные эритроцитозы:

первичные - эритремия, относящаяся к группе гемобластозов;

вторичные - являются симптомом какого-либо заболевания.

Вторичные эритроцитозы могут быть обусловлены:

1.Гипоксией при заболеваниях легких:

• Обструктивно - вентялиционная недостаточность (ХОБЛ),

• рестриктивная вентиляционная недостаточность (пневмокониозы);

• врожденные заболевания сердца и др.

2.Повышенной продукцией эритропоэтина:

• рак паренхимы почки,

• поликистоз почек,

• доброкачественный семейный эритроцитоз.

3.Избытком андрогенов, адренокортикостероидов в организме:

• синдром Кушинга,

• феохромоцитома,

• гиперальдостеронизм.

Относительные эритроцитозы:

• Потеря жидкости организмом,

• Эмоциональные стрессы,

• Алкоголизм,

• Усиленное курение,

Эритропения:

• Уменьшение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина в единице

объема.

• Истинная анемия - абсолютное уменьшение массы эритроцитов в единице объема

крови.

• Гидремия - снижение гематокрита из-за увеличения объема плазмы.

Ретикулоциты - это молодые эритроциты, только что вышедшие из костного мозга.

Содержание их в крови составляет 0,5-1,5% от общего количества эритроцитов, что отражает ежедневную замену приблизительно 1% циркулирующих эритроцитов крови.

Ретикулоцитоз - увеличение количества ретикулоцитов в крови, коррелирует со степенью компенсаторного усиления эритропоэза в костном мозге. По этому признаку анемии подразделяют на гипорегенераторные (арегенераторные) и гиперрегенераторные.

Увеличение содержания ретикулоцитов наблюдают при гемолизе, острой постгеморрагической анемии.

Ретикулопения - уменьшение содержания в крови ретикулоцитов. Наблюдают при апластической, железодефицитной и мегалобластной анемиях, лейкозах.

Диагностическое значение определения количества ретикулоцитов

• используют для оценки реакции костного мозга на лечение: при слабом увеличении их содержания после введения препарата (менее чем в 2-3 раза) реакцию костного мозга считают неадекватной.

Нормобласты - предшественники эритроцитов, содержащие ядра могут быть обнаружены в периферической крови при глубоких нарушениях эритропоэза.

Эритроциты различаются по величине:

Нормоциты - 7,2—8,0 мкм в диаметре.

Микроциты - менее 7,0 мкм в диаметре.

Макроциты - более 9 мкм в диаметре.

Мегалоциты

Безъядерные клетки очень большого диаметра от 11,1 до 15 мкм, несколько

вытянутой эллиптической формы.Вместе с мегалобластами являются продуктом так называемого мегалобластического (эмбрионального) кроветворения.

Дефиниции патологических изменений эритроцитов

Анизоцитоз - это одновременное появление в периферической крови эритроцитов различного диаметра.

Пойкилоцитоз - изменение формы эритроцитов, которые могут становиться вытянутыми, звездчатыми, грушевидными и т.п.

Тельца Жолли -это остатки ядра, сохранившиеся в эритроцитах из-за нарушенного «обеъзядривания» нормобластов, имеют круглую форму, окрашиваются в тон хроматина, содержатся в клетке по одному, реже по два. Часто встречаются при мегалобластной анемии, при гемолитических анемиях и после спленэктомии.

Кольца Кебота -это остатки ядра в виде восьмерки или овала, не содержащие хроматина. Обнаруживаются преимущественно при мегалобластной анемии и при свинцовой интоксикации.

Цветной показатель - это степень насыщения эритроцита гемоглобином

• ЦП 0,9 - 1,1 - это норма.

• ЦП < 0,9 - недостаточное насыщение эритроцита гемоглобином.

• ЦП > 1,1 - эритроциты имеют объем больше нормального (перенасыщение

гемоглобином невозможно).

NВ! Важно запомнить

• Для всех железодефицитных анемий наиболее характерно появление в периферической крови микроцитоза, гипохромии и снижение ЦП.

• Для всех В12-(фолиево) дефицитных анемий характерно появление макроцитов, мегалоцитов, мегалобластов, гиперхромии и увеличение ЦП.

• Анизоцитоз встречается практически при всех видах анемий.

• Пойкилоцитоз обычно свидетельствует о тяжелом течении анемии.

2.Лейкоциты

Лейкоциты в норме: 4-8* 109/л - это норма

Лейкоцитоз - увеличение общего содержания лейкоцитов в единице объёма крови.

Лейкопения - уменьшение общего содержания лейкоцитов в единице объёма крови.

Причины лейкоцитоза

Высокий нейтрофильный лейкоцитоз характерен для:

• бактериально-воспалительных процессов, в том числе локализованных (абсцесс лёгких); состояний, сопровождающихся некрозом тканей;

• миелопролиферативных заболеваний (хронический миелолейкоз, эритремия), при которых кроме лейкоцитоза отмечают также изменения лейкоцитарной формулы с появлением в крови, предшественников форменных элементов крови различной степени зрелости.

Причины лейкопении

• Характерный признак некоторых инфекций, прежде всего вирусных;

• воздействия ионизирующей радиации,

• приёма иммунодепрессантов,

• аплазии костного мозга,

• аутоиммунных системных заболеваний (СКВ),

• перераспределения и секвестрации лейкоцитов в органах (анафилактический шок, гиперспленизм различного генеза).

Лейкоцитарная формула - процентное соотношение отдельных форм лейкоцитов в крови.

NB! Лейкоцитарную формулу необходимо помнить всегда, чтобы оперативно оценить её изменения!

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево:при острых гнойно-воспалительных заболеваниях помимо лейкоцитоза развивается так называемый сдвиг лейкоцитарной формулы влево: увеличивается содержание молодых форм нейтрофилов, обычно палочкоядерных, реже — юных нейтрофилов (метамиелоцитов и миелоцитов), что подтверждает тяжесть воспалительного процесса.

Лейкемоидные реакции: изменения крови, напоминающие таковые при лейкозах - значительный лейкоцитоз с «омоложением» формулы, но при этом носящие реактивный характер, т.е. с лейкозами не связанные. Указанные реакции могут возникать, например, при опухолях различной локализации (в рамках паранеопластического синдрома).

Изменения содержания различных форм лейкоцитов

• Эозинофилия. Наблюдается при аллергии (бронхиальная астма, лекарственная непереносимость); паразитарных инвазиях (трихинеллёз, аскаридоз и т.п.), заболеваниях кожи (псориаз, пузырчатка); опухолях, системных заболеваниях (узелковый периартериит).

• Базофилия развивается при миелолейкозе, эритремии, мастоцитозе.

• Моноцитоз наблюдают при туберкулёзе, системных заболеваниях (СКВ, ревматоидный артрит), инфекционном эндокардите.

• Лимфоцитоз характерен для вирусных и хронических бактериальных инфекций, лимфатического лейкоза, лимфом.

• Агранулоцитоз - синдром, характеризующийся отсутствием гранулоцитов в периферической крови (нейтрофилов, эозинофилов, базофилов).Агранулоцитоз сопровождается снижением устойчивости к инфекциям с развитием угрожающего для жизни состояния. Он может быть миелотоксическим (радиация, цитостатические средства) и иммунным (СКВ, лекарственные поражения).

Качественные изменения лейкоцитов

• Токсическая зернистость нейтрофилов наблюдается при тяжёлых инфекциях и токсикозах.

• LЕ -клеточный феномен возникает при СКВ. LЕ -клетки или волчаночные клетки - это нейтрофильные лейкоциты, содержащие фагоцитированные фрагменты ядер других клеток. Для СКВ характерно образование аутоантител против ядер клеток собственных тканей организма.

3. Гематокрит

Гематокрит — отношение объёма форменных элементов крови к объёму плазмы.

В норме он составляет 40—50% (у мужчин чуть выше, у женщин чуть ниже).

Увеличение гематокрита возникает при уменьшении объёма плазмы крови (повторные рвота, понос, другие ситуации с большой потерей жидкости), а также при увеличении объёма форменных элементов крови (эритроцитоз, лейкозы и пр.).

Уменьшение гематокрита развивается через несколько часов, после острой кровопотери, при массивной инфузионной терапии, олигоанурической стадии почечной недостаточности и некоторых других состояниях.

4. Тромбоциты

Тромбоциты в норме: 180-320*109/л

Тромбоцитопения – это уменьшение содержания тромбоцитов. При её развитии возникает повышенная кровоточивость.

Тромбоцитопению наблюдают:

• при болезни Верльгофа (тромбоцитопенической пурпуре),

• при аутоиммунных заболеваниях;

• при лекарственных поражениях (цитостатики, антибиотики, гепарин);

• при радиационных воздействиях;

• При апластической анемии;

• ДВС - синдроме.

Тромбоцитоз - это увеличение количества тромбоцитов. Его наблюдают при повышении вязкости крови (вследствие уменьшения объёма её жидкой части), истинной полицитемии, злокачественных опухолях, после спленэктомии, при железодефицитной анемии, миелофиброзе.

Основные гематологические синдромы

• Анемический

• Геморрагический

• Гемолитический

• ДВС - синдром.

ИССЛЕДОВАНИЕ СВЁРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ( ПРО АНТИСВЕРТЫВАЮЩУЮ СИСТЕМУ НЕ НАШЛА)

Определение параметров свёртывающей системы крови широко применяют в клинической практике с целью последующей их коррекции (антиагрегантами, прямыми и непрямыми антикоагулянтами). Важны следующие показатели.

• Количество тромбоцитов (см. выше, раздел "Общий анализ крови").

• С помощью специальных приборов возможно изучение таких свойств тромбоцитов, как агрегация и адгезия.

• Время кровотечения по Дьюке (по времени кровотечения из мочки уха после укола иглой или скарификатором) и время ретракции кровяного сгустка.

• Время свёртывания крови (измеряют от момента контакта крови с чужеродной поверхностью in vitro до формирования кровяного сгустка). Этот показатель особенно важен при лечении прямыми антикоагулянтами (гепарином), его определяют ежедневно и в зависимости от результата изменяют дозы гепарина.

• В последнее время более информативным показателем активности свёртывающей системы крови считают активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

• Международное нормализованное отношение (МНО) - отношение протромбинового времени пациента к протромбиновому времени контрольной пробы, помноженное на международный индекс чувствительности. Последний определяют при сравнении конкретного реагента со стандартным тромбопластином.

• ПТИ (протромбиновый индекс) - протромбиновое время обследуемого больного по отношению к стандартному протромбиновому времени, выраженное в процентах. Протромбиновое время - показатель интенсивности процесса свёртывания крови на стадии превращения протромбина в тромбин, представляющий собой продолжительность (в секундах) образования сгустка исследуемой плазмы крови в присутствии тромбопластина и солей кальция.

• Содержание в крови фибриногена, отдельных факторов свёртывания крови.

Понятие о пункции костного мозга.

В клинической практике широко применяют исследование костного мозга. Материал для изучения получают при пункции губчатых костей, обычно грудины (стернальная пункция), подвздошной кости (трепанобиопсия). Необходимость этих исследований возникает в следующих ситуациях.

• Анемия, природа которой осталась неясной, несмотря на различные неинвазивные методы исследования.

• Лейкозы, панцитопении, опухолевые процессы для исключения или подтверждения метастазов.

Костный мозг получают пункцией губчатых костей по методу Аринкина с помощью иглы Кассирского, имеющей щиток-ограничитель, который можно установить на необходимую глубину в зависимости от толщины кожи и подкожной клетчатки. Игла должна быть сухой и обезжиренной. Костный мозг насасывают шприцем емкостью 10 - 20 мл (для обеспечения нужного вакуума предварительно проверяют, не пропускает ли шприц воздух). Пунктируют чаще всего грудину в области рукоятки или верхней трети ее тела (на уровне 3 - 4 ребра) по средней линии. Во время пункции грудины больной лежит на спине.

У детей существует опасность прокола грудины ввиду ее меньшей плотности и индивидуальных различий в толщине кости. Поэтому у детей, особенно у новорожденных и грудных, предпочтительно делать пункцию в верхней трети большеберцовой кости (с внутренней стороны дистального эпифиза бедренной кости) или пяточной кости. Для стернальной пункции у детей В. Г. Михайловым разработана специальная игла.

Иногда пунктируют подвздошную кость (на 1 - 2 см кзади от передней верхней ости ее гребешка), ребра и остистые отростки позвонков.

Панарей